李錦玲 丁曉華 李勝玲

（1.寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏石嘴山753200；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州730050；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏銀川750004）

隨著新生兒醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，極大地提高了早產(chǎn)兒的存活率，使專業(yè)健康照護(hù)者所面臨的挑戰(zhàn)，從保證早產(chǎn)兒的存活，發(fā)展到使他們的發(fā)育過程和預(yù)后最優(yōu)化［1］。但決定早產(chǎn)兒住院時間的長短和生存質(zhì)量的關(guān)鍵就是喂養(yǎng)和營養(yǎng)問題，并對他們的體格、精神和神經(jīng)發(fā)育都有著十分重要的遠(yuǎn)期影響。為尋求更適合于早產(chǎn)兒生長發(fā)育合理的營養(yǎng)支持方式，盡快改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況，預(yù)防宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR），保證早產(chǎn)兒的發(fā)育過程和生存質(zhì)量最優(yōu)化，我們在腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的基礎(chǔ)上，比較不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年3～12月某醫(yī)院出生并入住NICU的早產(chǎn)兒。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 30周≤胎齡≤34周；1 500g≤體重≤2 000g；病情穩(wěn)定者；家屬自愿參加并簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性消化道畸形（如食道閉鎖、肥厚性幽門狹窄、腸閉鎖等）；消化道出血；遺傳代謝病及嚴(yán)重內(nèi)科疾病病例（如苯丙酮尿癥、敗血癥、甲狀腺功能減低癥等）；嚴(yán)重窒息；呼吸窘迫綜合征；新生兒溶血?。荒赣H糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（Intrauterine growth retardation，IUGR）等。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持

1.2.1.1 基礎(chǔ)營養(yǎng) 所有符合條件的研究對象入住NICU后均給予規(guī)范的早產(chǎn)兒管理，如保暖、呼吸道管理、預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等，并在出生后試喂糖水，如耐受，于生后2～4h開始喂養(yǎng)。均采用多美滋公司提供的早產(chǎn)兒配方乳。根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮和吞咽能力，用無菌注射器經(jīng)胃管推注或經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，每2h一次。第1天和第2天以5ml／（kg·d）的乳量喂養(yǎng)，第3天以15ml／（kg·d）的乳量喂養(yǎng)。同時，出生后進(jìn)行腸外營養(yǎng)（PN），輸入葡萄糖，開始劑量為4～8mg／（kg·min），按1～2mg／（kg·min）的速度逐日增加，最大劑量不超過11～14mg／（kg·min）。同時根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，使血糖不超過6.8mmol／L。出生后12～24h輸入6%小兒專用氨基酸，從1.0g開始，按0.5g／（kg·d）速 度 逐 漸 增 加，不 超 過3.5g／（kg·d）；生后24h用20%脂肪乳，從0.5～1.0g開始，按0.5g／（kg·d）速度逐漸增加，總量不超過3g／（kg·d）。

1.2.1.2 分組喂養(yǎng) 基礎(chǔ)營養(yǎng)72h后，使用隨機(jī)數(shù)字表分為實驗組31例和對照組33例。實驗組以30ml／（kg·d）的乳量開始并逐日遞增，對照組以20ml／（kg·d）的乳量開始并逐日遞增，直至達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）量150ml／（kg·d）。PN量隨著腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）量的增加而逐漸減少，以保證碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的攝入平衡，當(dāng)口服乳量達(dá)到150ml／（kg·d）時，停靜脈營養(yǎng)而達(dá)到TEN［2］。

1.2.2 出院條件 早產(chǎn)兒體重增至2 000g以上，能自己吸吮乳汁且達(dá)到TEN，全身沒有病理情況。

1.3 評價指標(biāo) 兩組早產(chǎn)兒在不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量期間，每天測量體重、身長、頭圍，矯正胎齡40周時進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為（neonatal beavioral neurological assessment，NBNA）評分［3］，NBNA評分≤35分為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差對樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，做兩獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用率及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，做χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，以P≤0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較（表1）

表1 兩組早產(chǎn)兒出生時一般資料（s）

表1 兩組早產(chǎn)兒出生時一般資料（s）

組別 n 性別n（%）男女 胎齡（周） 出生體重（g） 身長（cm） 頭圍（cm） Apgar評分1min 5min 母親年齡（歲） 分娩方式n（%）剖腹產(chǎn) 陰道分娩實驗組 31 20（64.52） 11（35.48） 32.88±1.42 1776.11±260.64 42.58±3.98 31.00±1.93 8.37±0.79 9.59±0.75 29.14±5.13 26（83.87） 5（16.13）對照組 33 21（63.64） 12（36.36） 32.46±1.73 1758.21±243.84 42.66±3.41 30.35±1.94 8.43±0.74 9.54±0.69 28.71±6.24 23（69.70） 10（30.30）t／χ2值 0.005 0.991 0.263 －0.083 1.240 －0.281 0.293 0.281 1.790 P值 0.942 0.326 0.794 0.934 0.221 0.779 0.771 0.78

2.2 實驗組與對照組出生后10d、1個月體重、身長、頭圍比較（表2）

表2 兩組早產(chǎn)兒出生后10天、1個月體重、身長、頭圍的比較（s）

表2 兩組早產(chǎn)兒出生后10天、1個月體重、身長、頭圍的比較（s）

注：＊表示P＜0.05

組別 體重（kg）10d 1個月身長（cm）10d 1個月頭圍（cm）10d 1個月實驗組（n＝31）1 798.33±262.96 2 111.59±231.17 43.19±3.07 45.04±2.84 31.35±1.92 32.97±1.40對照組（n＝33）1 761.39±239.94 1 934.29±226.59 42.72±3.71 43.97±3.39 30.50±1.94 32.16±1.58 P值 0.588 0.006＊0.588 0.210 0.111 0.052

2.3 兩組矯正胎齡40周時早產(chǎn)兒NBNA評分比較（表3）

表3 兩組矯正胎齡40周時早產(chǎn)兒NBNA評分比較（s，分）

表3 兩組矯正胎齡40周時早產(chǎn)兒NBNA評分比較（s，分）

注：＊P＜0.05

組別 n 行為能力 被動肌張力 主動肌張力 原始反射 一般評估 總分實驗組 31 10.41±0.80 7.44±0.80 7.59±0.64 5.74±0.595.81±0.48 36.93±1.54對照組 33 9.89±0.92 7.54±0.69 7.61±0.63 5.64±0.62 5.43±0.74 36.93±1.54 t／2值 2.218 －0.403 －0.085 0.597 2.296 1.827 P值 0.031＊ 0.653 0.932 0.553 0.026＊0.073

3 討論

3.1 不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響 早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的最初目的是達(dá)到相當(dāng)胎齡宮內(nèi)的生長速度，即體重的增長成為判斷早產(chǎn)兒早期生長發(fā)育狀況和治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組早產(chǎn)兒的體重在生后數(shù)日的變化趨勢是相同的，均降低到一定程度后進(jìn)入恢復(fù)階段，這符合生后生理性體重下降現(xiàn)象。實驗組早產(chǎn)兒1個月時的平均體重較生后第10天增長了約313g，對照組僅增長了173g。而在恢復(fù)出生體重后，早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標(biāo)是體重增長達(dá)到20～30g／d。由此可見，兩組早產(chǎn)兒均未達(dá)到體重增長的要求，主要是因為早產(chǎn)兒營養(yǎng)物質(zhì)儲備少，外界適應(yīng)能力差，能量消耗大，與其較快的生長發(fā)育不相適應(yīng)。但是，實驗組在體重下降階段下降幅度小于對照組，在恢復(fù)階段又大于對照組，較早恢復(fù)到出生時的水平，實驗組生后10d、1個月的體重均高于對照組，說明30ml／（kg·d）的添加量與20ml／（kg·d）的添加量相比，更能促進(jìn)體重的增長，與Caple和Salhotra的研究結(jié)果一致［4－5］。進(jìn)一步說明30ml／（kg·d）的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量更符合早產(chǎn)兒的生長需要，較好地滿足了其較高的營養(yǎng)需求，使早產(chǎn)兒骨骼、肌肉得到強壯的生長，從而促進(jìn)體重的增長。本次研究中，實驗組在生后10d、1個月時的身長和頭圍均大于對照組，但增長幅度不明顯，差異無顯著意義。說明體重指標(biāo)較頭圍、身長更能敏感地反映體格發(fā)育。

3.2 不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的影響 胎齡和體重與神經(jīng)系統(tǒng)的成熟有密切關(guān)系，是影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育的主要因素。因此，出生后早期的營養(yǎng)支持不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒近期體重的增加，還可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率，更重要的是還可影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。本研究中PN聯(lián)合不同的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量均達(dá)到了早產(chǎn)兒營養(yǎng)攝入的要求，但實驗組早產(chǎn)兒NBNA評分中的行為能力和一般評估優(yōu)于對照組（P＜0.01）。說明30ml／（kg·d）對早產(chǎn)兒的智能有更好的促進(jìn)作用，同樣提示良好的營養(yǎng)狀況能改善早產(chǎn)兒早期的神經(jīng)行為發(fā)育。這與PN聯(lián)合30ml／（kg·d）的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量，可以提供更多的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，較好地滿足早產(chǎn)兒腦發(fā)育的營養(yǎng)需求，促進(jìn)早產(chǎn)兒腦發(fā)育有關(guān)。

綜上所述，腸外營養(yǎng)聯(lián)合30ml／（kg·d）的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量，可以促進(jìn)早產(chǎn)兒體重的增長，有利于早產(chǎn)兒的體格及智能發(fā)育。但由于是初次開展此添加量的研究，納入的研究對象體重和胎齡相對較大，一般情況較好，因此，納入條件相對較為保守。在今后的研究中，需在加大樣本量的同時，進(jìn)一步探討追蹤研究低體重和小胎齡早產(chǎn)兒不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對生長發(fā)育的遠(yuǎn)期影響。

［1］ 李勝玲，張德春，楊曉明，等.早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用效果評價［J］.中國婦幼保健雜志，2010，25（26）：3743－3745.

［2］ 嚴(yán)超英.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南（推薦）［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（14）：1117－1120.

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