李錦玲 丁曉華 李勝玲

（1.寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏石嘴山753200；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州730050；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏銀川750004）

隨著新生兒醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，極大地提高了早產(chǎn)兒的存活率，使專業(yè)健康照護(hù)者所面臨的挑戰(zhàn)，從保證早產(chǎn)兒的存活，發(fā)展到使他們的發(fā)育過程和預(yù)后最優(yōu)化［1］。但決定早產(chǎn)兒住院時(shí)間的長短和生存質(zhì)量的關(guān)鍵就是喂養(yǎng)和營養(yǎng)問題，并對他們的體格、精神和神經(jīng)發(fā)育都有著十分重要的遠(yuǎn)期影響。為尋求更適合于早產(chǎn)兒生長發(fā)育合理的營養(yǎng)支持方式，盡快改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況，預(yù)防宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR），保證早產(chǎn)兒的發(fā)育過程和生存質(zhì)量最優(yōu)化，我們在腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的基礎(chǔ)上，比較不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年3～12月某醫(yī)院出生并入住NICU的早產(chǎn)兒。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 30周≤胎齡≤34周；1 500g≤體重≤2 000g；病情穩(wěn)定者；家屬自愿參加并簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性消化道畸形（如食道閉鎖、肥厚性幽門狹窄、腸閉鎖等）；消化道出血；遺傳代謝病及嚴(yán)重內(nèi)科疾病病例（如苯丙酮尿癥、敗血癥、甲狀腺功能減低癥等）；嚴(yán)重窒息；呼吸窘迫綜合征；新生兒溶血??；母親糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（Intrauterine growth retardation，IUGR）等。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持

1.2.1.1 基礎(chǔ)營養(yǎng) 所有符合條件的研究對象入住NICU后均給予規(guī)范的早產(chǎn)兒管理，如保暖、呼吸道管理、預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等，并在出生后試喂糖水，如耐受，于生后2～4h開始喂養(yǎng)。均采用多美滋公司提供的早產(chǎn)兒配方乳。根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮和吞咽能力，用無菌注射器經(jīng)胃管推注或經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，每2h一次。第1天和第2天以5ml／（kg·d）的乳量喂養(yǎng)，第3天以15ml／（kg·d）的乳量喂養(yǎng)。同時(shí)，出生后進(jìn)行腸外營養(yǎng)（PN），輸入葡萄糖，開始劑量為4～8mg／（kg·min），按1～2mg／（kg·min）的速度逐日增加，最大劑量不超過11～14mg／（kg·min）。同時(shí)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，使血糖不超過6.8mmol／L。出生后12～24h輸入6%小兒專用氨基酸，從1.0g開始，按0.5g／（kg·d）速 度 逐 漸 增 加，不 超 過3.5g／（kg·d）；生后24h用20%脂肪乳，從0.5～1.0g開始，按0.5g／（kg·d）速度逐漸增加，總量不超過3g／（kg·d）。

1.2.1.2 分組喂養(yǎng) 基礎(chǔ)營養(yǎng)72h后，使用隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組31例和對照組33例。實(shí)驗(yàn)組以30ml／（kg·d）的乳量開始并逐日遞增，對照組以20ml／（kg·d）的乳量開始并逐日遞增，直至達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）量150ml／（kg·d）。PN量隨著腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）量的增加而逐漸減少，以保證碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的攝入平衡，當(dāng)口服乳量達(dá)到150ml／（kg·d）時(shí)，停靜脈營養(yǎng)而達(dá)到TEN［2］。

1.2.2 出院條件 早產(chǎn)兒體重增至2 000g以上，能自己吸吮乳汁且達(dá)到TEN，全身沒有病理情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 兩組早產(chǎn)兒在不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量期間，每天測量體重、身長、頭圍，矯正胎齡40周時(shí)進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為（neonatal beavioral neurological assessment，NBNA）評分［3］，NBNA評分≤35分為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差對樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，做兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，做χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較（表1）

表1 兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)一般資料（s）

表1 兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)一般資料（s）

組別 n 性別n（%）男女 胎齡（周） 出生體重（g） 身長（cm） 頭圍（cm） Apgar評分1min 5min 母親年齡（歲） 分娩方式n（%）剖腹產(chǎn) 陰道分娩實(shí)驗(yàn)組 31 20（64.52） 11（35.48） 32.88±1.42 1776.11±260.64 42.58±3.98 31.00±1.93 8.37±0.79 9.59±0.75 29.14±5.13 26（83.87） 5（16.13）對照組 33 21（63.64） 12（36.36） 32.46±1.73 1758.21±243.84 42.66±3.41 30.35±1.94 8.43±0.74 9.54±0.69 28.71±6.24 23（69.70） 10（30.30）t／χ2值 0.005 0.991 0.263 －0.083 1.240 －0.281 0.293 0.281 1.790 P值 0.942 0.326 0.794 0.934 0.221 0.779 0.771 0.78

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組出生后10d、1個(gè)月體重、身長、頭圍比較（表2）

表2 兩組早產(chǎn)兒出生后10天、1個(gè)月體重、身長、頭圍的比較（s）

表2 兩組早產(chǎn)兒出生后10天、1個(gè)月體重、身長、頭圍的比較（s）

注：＊表示P＜0.05

組別 體重（kg）10d 1個(gè)月身長（cm）10d 1個(gè)月頭圍（cm）10d 1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n＝31）1 798.33±262.96 2 111.59±231.17 43.19±3.07 45.04±2.84 31.35±1.92 32.97±1.40對照組（n＝33）1 761.39±239.94 1 934.29±226.59 42.72±3.71 43.97±3.39 30.50±1.94 32.16±1.58 P值 0.588 0.006＊0.588 0.210 0.111 0.052

2.3 兩組矯正胎齡40周時(shí)早產(chǎn)兒NBNA評分比較（表3）

表3 兩組矯正胎齡40周時(shí)早產(chǎn)兒NBNA評分比較（s，分）

表3 兩組矯正胎齡40周時(shí)早產(chǎn)兒NBNA評分比較（s，分）

注：＊P＜0.05

組別 n 行為能力 被動(dòng)肌張力 主動(dòng)肌張力 原始反射 一般評估 總分實(shí)驗(yàn)組 31 10.41±0.80 7.44±0.80 7.59±0.64 5.74±0.595.81±0.48 36.93±1.54對照組 33 9.89±0.92 7.54±0.69 7.61±0.63 5.64±0.62 5.43±0.74 36.93±1.54 t／2值 2.218 －0.403 －0.085 0.597 2.296 1.827 P值 0.031＊ 0.653 0.932 0.553 0.026＊0.073

3 討論

3.1 不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響 早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的最初目的是達(dá)到相當(dāng)胎齡宮內(nèi)的生長速度，即體重的增長成為判斷早產(chǎn)兒早期生長發(fā)育狀況和治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組早產(chǎn)兒的體重在生后數(shù)日的變化趨勢是相同的，均降低到一定程度后進(jìn)入恢復(fù)階段，這符合生后生理性體重下降現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒1個(gè)月時(shí)的平均體重較生后第10天增長了約313g，對照組僅增長了173g。而在恢復(fù)出生體重后，早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標(biāo)是體重增長達(dá)到20～30g／d。由此可見，兩組早產(chǎn)兒均未達(dá)到體重增長的要求，主要是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備少，外界適應(yīng)能力差，能量消耗大，與其較快的生長發(fā)育不相適應(yīng)。但是，實(shí)驗(yàn)組在體重下降階段下降幅度小于對照組，在恢復(fù)階段又大于對照組，較早恢復(fù)到出生時(shí)的水平，實(shí)驗(yàn)組生后10d、1個(gè)月的體重均高于對照組，說明30ml／（kg·d）的添加量與20ml／（kg·d）的添加量相比，更能促進(jìn)體重的增長，與Caple和Salhotra的研究結(jié)果一致［4－5］。進(jìn)一步說明30ml／（kg·d）的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量更符合早產(chǎn)兒的生長需要，較好地滿足了其較高的營養(yǎng)需求，使早產(chǎn)兒骨骼、肌肉得到強(qiáng)壯的生長，從而促進(jìn)體重的增長。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組在生后10d、1個(gè)月時(shí)的身長和頭圍均大于對照組，但增長幅度不明顯，差異無顯著意義。說明體重指標(biāo)較頭圍、身長更能敏感地反映體格發(fā)育。

3.2 不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的影響 胎齡和體重與神經(jīng)系統(tǒng)的成熟有密切關(guān)系，是影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育的主要因素。因此，出生后早期的營養(yǎng)支持不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒近期體重的增加，還可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率，更重要的是還可影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。本研究中PN聯(lián)合不同的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量均達(dá)到了早產(chǎn)兒營養(yǎng)攝入的要求，但實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒NBNA評分中的行為能力和一般評估優(yōu)于對照組（P＜0.01）。說明30ml／（kg·d）對早產(chǎn)兒的智能有更好的促進(jìn)作用，同樣提示良好的營養(yǎng)狀況能改善早產(chǎn)兒早期的神經(jīng)行為發(fā)育。這與PN聯(lián)合30ml／（kg·d）的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量，可以提供更多的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，較好地滿足早產(chǎn)兒腦發(fā)育的營養(yǎng)需求，促進(jìn)早產(chǎn)兒腦發(fā)育有關(guān)。

綜上所述，腸外營養(yǎng)聯(lián)合30ml／（kg·d）的腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量，可以促進(jìn)早產(chǎn)兒體重的增長，有利于早產(chǎn)兒的體格及智能發(fā)育。但由于是初次開展此添加量的研究，納入的研究對象體重和胎齡相對較大，一般情況較好，因此，納入條件相對較為保守。在今后的研究中，需在加大樣本量的同時(shí)，進(jìn)一步探討追蹤研究低體重和小胎齡早產(chǎn)兒不同腸內(nèi)喂養(yǎng)添加量對生長發(fā)育的遠(yuǎn)期影響。

［1］ 李勝玲，張德春，楊曉明，等.早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用效果評價(jià)［J］.中國婦幼保健雜志，2010，25（26）：3743－3745.

［2］ 嚴(yán)超英.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南（推薦）［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（14）：1117－1120.

［3］ 鮑秀蘭.新生兒行為能力和測查方法［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17（6）：441－443.

［4］ Caple J，Armentrout D，Huseby V，et al.Randomized，controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm infants［J］.Pediatrics，2004，114（6）：1597－1600.

［5］ Salhotra A，Ramji S.Slow versus fast enteral feed advancement in very low birth weight infants：a randomized control trial［J］.Indian Pediatr，2004，41（5）：435－441.

［6］ Neu J，Hauser N，Douglas－Escobar M.Postnatal nutrition and adult health programming［J］.Semin Fetal Neonatal Med.，2007，12（1）：78－86.

［7］ 周麗吟，李利武.靜脈內(nèi)營養(yǎng)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育、血液生化及早期神經(jīng)行為的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，204，15（9）：34－36.