譚紅

藥物流產(chǎn)是用藥物而非手術(shù)終止早孕的一種避孕失敗的補救措施。米非司酮配伍米索前列醇被認(rèn)為是安全、有效且已在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的終止早期妊娠的方法，在我國臨床應(yīng)用已20余年，文獻報道米非司酮配伍米索前列醇中止早孕的完全流產(chǎn)率已達90%以上，但仍有6%～10%的失敗率［1］。為了更好地掌握藥物流產(chǎn)的使用及提高完全流產(chǎn)率，筆者收集了328例健康婦女在我站門診行藥物流產(chǎn)失敗32例的孕婦臨床資料，對可能導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗的原因進行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料328例為2008年10月～2011年10月在我計劃生育指導(dǎo)站就診，本人自愿要求藥物終止妊娠的健康婦女，年齡18～42歲，平均年齡27.8歲。停經(jīng)時間≤49 d，尿HCG(+)，停經(jīng)前3個月有規(guī)律的正常月經(jīng)周期。婦科檢查:子宮大小不超過50 d，未放置宮內(nèi)節(jié)育器。B超檢查示宮內(nèi)妊娠，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病或出血性疾病及前列腺素使用禁忌證。

1.2 用藥方法 患者第1天上午9:00口服米非司酮50 mg，晚21:00口服米非司酮25 mg;第2天上午9:00口服米非司酮25 mg，晚21:00口服米非司酮25 mg;第3天上午9:00口服米非司酮25 mg，10:00口服米索前列醇0.6 mg，服藥前后2 h禁食水，留觀6～8 h，注意觀察孕婦的全身情況和反應(yīng)，密切注意生命體征的變化，記錄孕囊排出時間、大小和出血量。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 藥物流產(chǎn)失敗的判定標(biāo)準(zhǔn):用藥后未排絨毛和孕囊;或留院觀察過程因出血過多或時間過長而行清宮術(shù);用藥10 d后仍有陰道流血、子宮維持原狀或繼續(xù)增大或血HCG水平下降不明顯，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)仍有殘留物需行清宮術(shù)者。

2 結(jié)果

本資料328例中藥物流產(chǎn)失敗32例，失敗率為9.76%。藥物流產(chǎn)失敗與患者年齡≥35歲、孕產(chǎn)次數(shù)≥3次、有剖宮產(chǎn)史、孕囊大小≥2 cm、子宮位置后傾后屈、有慢性盆腔炎疾病密切相關(guān)，與停經(jīng)天數(shù)增多、孕前經(jīng)期長有一定關(guān)系。不同因素藥物流產(chǎn)失敗情況，見表1。

3 討論

藥物流產(chǎn)是女性受孕后常選用的一種終止妊娠的方法，目前藥物流產(chǎn)主要以米非司酮配伍米索前列醇作為常用的方案。前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。藥物流產(chǎn)是一種痛苦小、安全、簡便、高效、副反應(yīng)少或反應(yīng)輕，效果肯定的非手術(shù)措施終止早孕的方法，但仍有它的局限性，與人工流產(chǎn)比較尚存在完全流產(chǎn)率低等問題。本組資料藥物流產(chǎn)失敗率為9.76%，分析其失敗原因有以下幾點:

3.1 年齡 年齡≥35歲者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于年齡＜35歲者。年齡越大子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、上取宮內(nèi)節(jié)育器內(nèi)膜損傷增多，越易導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗。有文獻報道，患者年齡偏大，可能存在藥物代謝的個體差異，藥流失敗率越高［2］。

3.2 孕產(chǎn)次數(shù) 本組資料觀察表明，有孕產(chǎn)史者藥物流產(chǎn)失敗率高于未孕產(chǎn)婦，孕產(chǎn)次數(shù)越多，藥物流產(chǎn)失敗率越高。人工流產(chǎn)術(shù)后可引起子宮內(nèi)膜的機械性損傷，術(shù)后可發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠后蛻膜發(fā)育不良致胎盤粘連，流產(chǎn)次數(shù)越多，造成子宮內(nèi)膜損傷感染的機會就越多，導(dǎo)致胎盤粘連的可能性就越大，再次妊娠行藥物流產(chǎn)時蛻膜不易徹底排出，致不全流產(chǎn)［3］。提示對有人工流產(chǎn)史尤其是流產(chǎn)次數(shù)多者，一旦選擇藥物流產(chǎn)應(yīng)特別注意陰道流血情況，及時清宮，并適量使用縮宮素。

表1 不同因素藥物流產(chǎn)失敗情況

3.3 有剖宮產(chǎn)病史 本組資料顯示，有剖宮產(chǎn)病史者，藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于有自然分娩者。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于子宮瘢痕及粘連，致使局部子宮內(nèi)膜生長發(fā)育不良而發(fā)生胎盤粘連、植入使宮腔形態(tài)、子宮位置發(fā)生變化，從而影響子宮的節(jié)律性收縮，使胚胎組織不能及時順利排出，導(dǎo)致不全流產(chǎn)，因此對有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)慎重選擇藥物流產(chǎn)，一旦選擇應(yīng)密切注意其陰道流血的情況。

3.4 孕囊直徑 藥物流產(chǎn)中孕囊的大小與藥物流產(chǎn)成功率的高低有密切關(guān)系。本資料顯示，孕囊直徑≥2 cm時成功率相對較低。一方面，孕囊越大，卵巢分泌維持妊娠的雌激素和孕激素水平也越高，對孕期較長者，同一劑量的米非司酮不能有效抵消高濃度孕酮的作用造成藥流失敗;另一方面孕囊越大，妊娠物體積增大，需要更強更久的子宮收縮才能迫使妊娠物與宮壁完全分離并排泄，可是體積增大的妊娠物即使妊娠物與宮壁完全分離也不易排除體外。有文獻報道，孕囊越大，脫膜越多，在孕囊排出后常存不等量的蛻膜殘留［4］。這些因素均增加了流產(chǎn)失敗的發(fā)生率，也增加了繼發(fā)感染的幾率，繼發(fā)感染將導(dǎo)致再次妊娠藥物流產(chǎn)時蛻膜、絨毛組織與子宮壁粘連且導(dǎo)致藥物流產(chǎn)不全和失敗。因此一旦確定宮內(nèi)早孕，要藥物流產(chǎn)者，應(yīng)盡早進行，而且藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)出血多或時間延長時，應(yīng)考慮B超檢查，必要時行清宮處理。

3.5 子宮位置 本組資料顯示，后傾位及后傾后屈位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率高于前傾位、水平位子宮者。后傾位及后傾后屈位置子宮的宮腔與宮頸之間產(chǎn)生一定的角度，造成產(chǎn)軸不正，缺乏節(jié)律性收縮［4］，而且后位子宮的宮腔軸線彎曲向后，而骨盆軸方向彎曲向前使宮腔內(nèi)容物排出較前位子宮困難，給胚囊排出造成障礙，導(dǎo)致藥流產(chǎn)失?。?］。而前傾位、水平位子宮者，由于重力的關(guān)系，脫膜及孕囊容易排出子宮。

3.6 停經(jīng)天數(shù) 因停經(jīng)天數(shù)越長，體內(nèi)孕酮水平越高，越難以被米非司酮拮抗，孕囊越大，越難以從宮腔排除體外。停經(jīng)40～49 d者，藥物流產(chǎn)失敗率與停經(jīng)35～40 d比較，隨著停經(jīng)天數(shù)增加，藥物流產(chǎn)失敗率明顯增加。

3.7 經(jīng)期長短 正常經(jīng)期＞5 d者藥物流產(chǎn)失敗率顯著高于≤5 d者，由于經(jīng)期較長，子宮內(nèi)膜修復(fù)緩慢，子宮內(nèi)膜容易感染，蛻膜不易從宮壁脫落所致。

3.8 合并慢性盆腔炎疾病 合并慢性盆腔炎性疾病者其子宮內(nèi)膜多有炎癥，蛻膜多與子宮內(nèi)膜粘連可能導(dǎo)致藥物流產(chǎn)時蛻膜不全脫落、滯留。因此，藥流失敗可能性較大［6］。

通過對導(dǎo)致藥物流產(chǎn)失敗原因的分析，藥物流產(chǎn)失敗與患者年齡≥35歲、孕產(chǎn)次數(shù)≥3次、有剖宮產(chǎn)史、孕囊大小≥2 cm、子宮位置后傾后屈、有慢性盆腔炎疾病密切相關(guān)，與停經(jīng)天數(shù)增多、孕前經(jīng)期長有一定關(guān)系。因此，在行藥物流產(chǎn)之前，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)適應(yīng)證及禁忌證，充分分析其是否存在高危因素，慎重選擇流產(chǎn)方式，建議育齡婦女必須落實避孕措施，盡可能減少不必要的流產(chǎn)，最大限度的降低疾病風(fēng)險因素。

［1］ 黃愛琴，余紅梅.藥物流產(chǎn)失敗原因及相關(guān)因素分析［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(24):3222-3223.

［2］ 何 雯，胡金蓉，王月芳.藥物流產(chǎn)失敗140例原因分析［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，27(2):487.

［3］ 趙淑萍，婁 霞.藥物流產(chǎn)失敗的相關(guān)因索分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):312-313.

［4］ 周躍花.藥物流產(chǎn)致不全流產(chǎn)原因及臨床處理［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，28(1):72-73.

［5］ 儲勇偉.影響藥物流產(chǎn)效果相關(guān)因素的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，23(12):1690.

［6］ 王完英.影響藥物流產(chǎn)因素的探討［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2011，15 (3):200-201.