張麗

D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶溶解水解后所產生的一種特異性降解產物，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強，可作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一。近年來，大量臨床研究證明，D-二聚體與肺部疾病密切相關。本文對50例慢性肺源性心臟病(肺心病)患者D-二聚體與血氣分析的相關性進行研究，旨在探討凝血纖溶系統在肺心病中的變化，及其與缺氧、高碳酸血癥的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察組病例為2008年11月～2009年11月在我科住院治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)導致的慢性肺心病急性加重期患者50例，其中男27例，女23例，年齡55～87歲，平均年齡(74.15±8.2)歲。入選病例均符合1997年全國肺心病專業(yè)會議診斷標準，并除外合并血栓性、腫瘤性、血液系統疾病者［1］。緩解期組為經治療病情緩解者32例。以50名來我院門診健康體檢的自愿者為健康對照組，男26例，女24例，年齡60～82歲，平均年齡(70.2±9.3)歲。

1.2 方法 標本的采集和檢測:(1)所有受試對象均于早晨空腹采集動脈血1 m l(肝素抗凝)，用血氣分析儀進行血氣分析，血氣分析采用丹麥雷度血氣分析儀。(2)同時采集靜脈血2 ml，用0.2 ml1:9檸檬酸鈉抗凝，盡快低溫3 000 r/min離心10 min，收集血漿，置-20℃保存，檢測時37℃解凍，檢測D-二聚體含量，嚴格按說明書進行操作。所有受試對象在采血前2周內均未使用任何影響凝血和纖溶的藥物。緩解期組(經積極治療2周病情穩(wěn)定緩解后)32例再次采血。血漿中D-dimer含量采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測，嚴格按說明書進行操作。

2 結果

2.1 各組D-二聚體測定結果比較 觀察組血漿D-二聚體含量顯著高于正常對照組(P＜0.05)，觀察組中急性加重期D-二聚體含量顯著高于緩解期組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組D-二聚體測定結果比較(±s)

表1 各組D-二聚體測定結果比較(±s)

組別 例數 男 女 D-D(μg/ml) 50 26 24 102.54±29.25 50 27 23 453.25±85.23緩解期組 32 22 10 210.78±59.34對照組觀察組

2.2 各組血氣分析的變化 見表2。

表2 各組PaCO2、PaO2測定結果比較(mmHg，±s)

表2 各組PaCO2、PaO2測定結果比較(mmHg，±s)

組別 例數 男 女 PaCO2 PaO2 50 26 24 34.21±4.36 85.43±4.27 50 27 23 60.26±8.45 57.46±8.35緩解期組 32 22 10 43.18±5.37 70.12±6.31對照組觀察組

本文資料中50例肺心病患者的PaCO2平均值為(53.27 ±8.36)mm Hg，PaO2平均值為(50.30±7.24)mm Hg，血漿D-二聚體平均值為(395.74±78.32)μg/L。用直線相關統計學方法分析D-二聚體與PaCO2之間的關系，結果顯示D-二聚體水平與PaCO2成顯著正相關(r=0.236，P＜0.05);PaO2與D-二聚體水平成顯著負相關(r=-0.27，P＜0.05)。

3 討論

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下所產生的一種特異性降解的終末產物，其增加表明血管內有纖維蛋白的形成與降解，是血管內血栓形成的標志物，正常人血漿中此種降解產物甚微，伴有微血栓形成的許多疾病都可導致D-二聚體的增高，因此D-二聚體水平升高是繼發(fā)性纖溶亢進的特有指標，對血栓形成性疾病具有早期快速診斷價值，還可作為監(jiān)測高凝狀態(tài)繼發(fā)纖溶活性亢進的標志物之一［2］。肺心病患者由于長期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及紅細胞增多，加重了血管內皮損傷，微循環(huán)淤滯，進入血栓前期［3］。王辰等［4］報道，急性加重期尸檢肺小動脈血栓的發(fā)現率為89.8%，且均為肺小動脈原位血栓形成。本文資料結果提示，肺心病患者血PaCO2與D-dimer水平二者呈顯著正相關，PaO2與D-dimer水平成顯著負相關，這表明高碳酸血癥及缺氧與患者血漿D-dimer水平的增高有著密切關系。其可能機制為:COPD急性發(fā)作期的高碳酸血癥、酸中毒、缺氧及感染，直接或間接經多種炎癥介質的作用，導致血管內皮、肺泡上皮受損，使組織纖溶酶原激活物分泌增加，纖溶酶生成增加。單核吞噬細胞系統具有吞噬及清除循環(huán)血液中的凝血酶、其他促凝物質、纖維蛋白、纖維溶酶及纖維蛋白(原)降解產物以及內毒素等物質作用。在高碳酸血癥、酸中毒、缺氧及感染的狀態(tài)下，單核吞噬細胞系統功能處于封閉狀態(tài)。單核吞噬細胞系統的嚴重功能障礙會促使DIC的形成［5］。肺心病患者血漿D-二聚體水平顯著高于對照組;肺心病患者急性加重期血漿D-二聚體水平顯著高于緩解期患者，二者均顯著高于對照組。這表明肺心病患者存在一定程度的血小板活化及高凝狀態(tài)，即使緩解期也是如此。這可能是由于反復肺間質炎癥和肺組織損傷，加之缺氧和呼吸性酸中毒及繼發(fā)紅細胞增多，加重了血管內皮損傷，血液粘滯性及血流阻力增加，微循環(huán)瘀滯，常使肺心病患者處于高凝狀態(tài)［6-7］，進而啟動纖溶系統，激發(fā)肺小動脈血栓形成，肺心病患者纖溶系統的活化是誘發(fā)或加劇高凝狀態(tài)形成血栓的重要因素。Malik等證實纖維蛋白降解產物及纖維蛋白均可致肺泡毛細血管損傷，因此D-二聚體水平還可預示毛細血管內皮損傷程度［8］。

慢性肺源性心臟病晚期多因呼吸道感染而誘發(fā)心力衰竭和呼吸衰竭，預后差，而且肺心病的發(fā)病率及復發(fā)率逐年增加，慢性肺心病急性加重期患者存在血漿高凝狀態(tài)及早期纖溶，容易形成微血栓及并發(fā)DIC或DIC前期，所以早期監(jiān)測肺心病患者的D-二聚體、PaCO2、PaO2等指標對判定體內有無肺小動脈血栓形成有重要意義，且檢測方法簡便，可作為判定肺心病患者病情嚴重程度、療效觀察及判斷預后的指標。

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