涂雪松

出血性腦梗死(hemorrhagic infarct，HI)是指短時間(數(shù)小時或幾天)內(nèi)在同一病灶內(nèi)先后發(fā)生缺血和出血性改變的一種腦血管病。出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是指對缺血性病灶進(jìn)行溶栓治療引發(fā)了腦出血，是溶栓治療的一種并發(fā)癥。HI 的腦出血按原因可分為2 類，病情自然發(fā)展發(fā)生的和溶栓藥物引發(fā)的。研究它們的發(fā)生率，對指導(dǎo)臨床工作及判斷預(yù)后均有幫助。據(jù)資料，腦栓塞后又再通的占到44%～75%，其中多數(shù)會發(fā)生繼發(fā)性出血。本文對此作一綜述。

1 自然發(fā)生率

據(jù)2 組尸檢資料，HI 的尸檢發(fā)現(xiàn)率分別為30%和18%～42%［1］。據(jù)對58 例的統(tǒng)計，48 h 內(nèi)HT 的發(fā)生率為32%［2］。據(jù)3 項(xiàng)統(tǒng)計，HI 的發(fā)生率分別為2%～52%，30%～40%，71%(1年內(nèi))。

對21 例腦梗死的7年隨訪結(jié)果表明，顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的HI 的發(fā)生率為10%。國外一項(xiàng)統(tǒng)計，有癥狀性HI 的發(fā)生率為0.8%。據(jù)臨床統(tǒng)計，出血性腦梗塞約占全部腦梗塞的3%～5%。多數(shù)文獻(xiàn)報告，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)HI 的自然發(fā)生率為5%～10%［3］。腦實(shí)質(zhì)出血率為0.5%［4］。Delzoppo等統(tǒng)計的動脈溶栓試驗(yàn)組的對照組24 h 內(nèi)HI 發(fā)生率為7.1%［5］。多中心急性卒中研究歐洲組(MAST-E)的鏈激酶溶栓治療的對照組的HI 發(fā)生率為3%。歐洲急性卒中協(xié)作研究小組(ECASS)用r-tpA 進(jìn)行靜脈溶栓治療的對照組為6.5%。美國神經(jīng)病卒中研究所(NINDS)的r-tpA 治療的對照組出血率位3.2%，其中有癥狀性為0.6%，無癥狀性為2.6%。MAST-I 統(tǒng)計結(jié)果顯示，鏈激酶(SK)+阿司匹林治療的對照組HI 發(fā)生率為2%，而單用鏈激酶(SK)治療的對照組的HI 發(fā)生率為0.6%。Camerlingo 統(tǒng)計的總數(shù)為418 例急性非腔梗患者溶栓治療的安慰劑組的有癥狀顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.4%。在尿激酶原急性腦血栓塞試驗(yàn)Ⅰ(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism ，PROACTⅠ)和Ⅱ(PROACTⅡ)中，安慰劑組的腦出血發(fā)生率分別為7%和2%，有癥狀顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.8%。澳大利亞(ASK)對照組的HI 發(fā)生率為3%。ECASSII 安慰劑組HI 發(fā)生率為18.5%(71/384)，其中，PH2 為0.5%，PH1 為1.3%，HI1 為13.8%，HI 2 為2.9%，SICH3.4%［1］。

2 溶栓后發(fā)生率

據(jù)對32 例的統(tǒng)計，48 h 內(nèi)HT 發(fā)生率為43.7%［6］。Camerling 統(tǒng)計的肝素組的HT 發(fā)生率為6.2%。以往報道的，rtPA 溶栓后HT發(fā)生率為9%～12% ，其中有癥狀型HT為3%～16%［7］。經(jīng)核磁共振發(fā)現(xiàn)的心源性腦栓塞溶栓后3 周內(nèi)HT 發(fā)生率為69%。Wolpent、Levy 和Delzoppo 統(tǒng)計的HT發(fā)生率，斑點(diǎn)或斑塊型為23%，血腫型為12%，發(fā)病后90 min內(nèi)用藥者為4%，發(fā)病后90～180 min 用藥者為10%和15.4%(未分型)。Wardlaw 等報告的UK、SK、r-tPA 的非血腫和血腫型發(fā)生率分別為10%和5%，共計為15%。Delzoppo 報告HT發(fā)生率，在發(fā)病后6 h 內(nèi)用藥者為25%，在發(fā)病后6～8 h 用藥者為53%。ECASS、MAST-E、NINDS、MAST-I 在雙盲實(shí)驗(yàn)中統(tǒng)計的HT 發(fā)生率分別為19.8%、18%、10.6%(有癥狀型6.4%、無癥狀型4.2%)、10%(SK+阿司匹林組，SK 組6%)。Lisboam 的匯總分析表明，動脈內(nèi)溶栓治療組(820 例)的有癥狀型顱內(nèi)出血率為9.5%［8］。Nakano 統(tǒng)計的動脈溶栓后經(jīng)頭顱CT 動態(tài)觀察HT 發(fā)生率為10%～15.4%［9］。Lindsberg 和Arnold 分別對40 例和50 例基底動脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)進(jìn)行了溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溶栓后HT 發(fā)生率分別為5%和14%［10-11］。另一組40 例BAO 動脈溶栓后HT 發(fā)生率為5%［12］。Grond［13］統(tǒng)計的100 例發(fā)病3 h 內(nèi)溶栓治療的HT 發(fā)生率為11%，其中有癥狀型5%，致死性為1%。ECASS 開展的一項(xiàng)有關(guān)r-tPA 雙盲研究對照試驗(yàn)表明，治療組HT 發(fā)生率43.7%，高于對照組的36.7%［14］。據(jù)Tanne［15］和Chio［16］的雙盲對照試驗(yàn)，治療組的有癥狀型HT 發(fā)生率分別為5.8%和1.6%～7%。澳大利亞(ASK)的SK 雙盲對照試驗(yàn)治療組HT 發(fā)生率13.2%。Heuschmann 統(tǒng)計的225 個社區(qū)和一個教學(xué)醫(yī)院的1658 例急性缺血卒中患者的r-tpa 治療組的有癥狀型HT 發(fā)生率7.1%。1 組71 例發(fā)病3 h 內(nèi)行rt-PA 治療的HT 發(fā)生率為37%［17］。加拿大60 個醫(yī)療中心對1135 例嚴(yán)重腦卒中患者進(jìn)行了阿克伐司靜脈溶栓治療，治療后的統(tǒng)計結(jié)果表明，有癥狀顱內(nèi)出血率從3.4%～6%，平均為4.6%。ECASSII 的r-tPA 組的HT 發(fā)生率為29.5%(174/406)，其中PH2 為7.6%，HI 1 為12.3%，HI 2 為6.9%，PH1為2.7%，SICH 8.9%［1］。缺血性腦卒中動、靜脈聯(lián)合溶栓(tPA)有癥狀腦出血發(fā)生率為6%［18］。據(jù)Grotta［19］等的統(tǒng)計，tPA 溶栓后腦出血發(fā)生率為3%～9%。我國“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組提出，150 萬U 尿激酶組無癥狀性和腦實(shí)質(zhì)出血率分別為9.03%和4.52%，100 萬U 組分別為5.56%和3.09%。兩組的腦實(shí)質(zhì)出血的病死率為1.89%。

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