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        難治性肺炎支原體肺炎24例治療體會(huì)

        2012-08-15 00:50:16苗玉潔王學(xué)敏
        淮海醫(yī)藥 2012年4期
        關(guān)鍵詞:肝功阿奇難治性

        苗玉潔,李 磊,王學(xué)敏

        肺炎支原體(MP)肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染常見病原體,可導(dǎo)致肺炎支原體肺炎(MPP),并可引起肺外并發(fā)癥。近年難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)病例有逐漸增多的趨勢(shì),現(xiàn)對(duì)我院收治的24 例RMPP 患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組24 例RMPP 均為我院兒科病房2008年1月~2011年9月收治的住院患兒,均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)病情重或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外癥狀。(2)單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 周無反應(yīng)。(3)病程超過1月仍遷延不愈。(4)符合《實(shí)用兒科學(xué)》制定的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男11 例,女13 例,年齡5~12 歲,平均年齡7.5 歲。四季均有發(fā)病。城市患兒15 例,農(nóng)村患兒9 例。

        1.2 臨床表現(xiàn) 本組24 例均以發(fā)熱、咳嗽發(fā)病。體溫均>

        39℃,超過40℃的有13 例,表現(xiàn)為稽留熱,用退熱藥不能滿意退熱??人詣×遥笃谟刑?。呼吸急促15 例,12 例呼吸音明顯降低,10 例可聞及中或細(xì)濕羅音,13 例有胸腔積液。

        1.3 肺外癥狀 本組24 例全部有心肌損害,肝功異常8 例,谷丙轉(zhuǎn)氨酶最低246 U/L,最高1 028 U/L,血小板減少2 例,溶血性貧血1 例,全身皮膚斑丘疹2 例。

        1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)病7 d 及14 d 采用被動(dòng)凝結(jié)法檢查血清MPIgM 滴度。24 例患兒抗體滴度均大于等于1:160 以上,(8 例7 d 時(shí)查陰性,14 d 復(fù)查陽(yáng)性),血常規(guī)檢查:8 例白細(xì)胞總數(shù)正常,13 例白細(xì)胞總數(shù)升高,3 例白細(xì)胞總數(shù)降低,血紅蛋白1 例降低,其余正常,血小板2 例降低,12 例升高超過400,24 例血沉不同程度升高,最快100 mm/h,C 反應(yīng)蛋白22例增多,2 例正常。8 例肝功異常,谷丙轉(zhuǎn)氨酶246~1 028 U/L,病毒性肝炎標(biāo)志物陰性,全部病例CK-MB 升高,6 例肌鈣蛋白升高,4 例心電圖示T 波改變。

        1.5 影像學(xué)檢查 本組24 例X 線胸片均可見大片狀高密度影,以右中、下肺為多,6 例雙側(cè)浸潤(rùn)。24 例均做肺CT 檢查,13 例有不同程度的胸腔積液,5 例有肺不張改變。

        1.6 治療方法(1)抗生素選用:靜脈用阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1,每天1 次,連用5 d;然后靜脈用紅霉素20~30 kg/d,每天2 次,連用14~21 d,或再用阿奇霉素3 d,用3 d 停3 d。(2)注射用人血免疫球蛋白,400 mg·kg-1·d-1,用3~5 d。(3)甲強(qiáng)龍2 mg·kg-1·d-1,連用5~7 d。(4)有喘息癥狀的患兒給予布地奈德混懸液+特布他林霧化液霧化,喘息輕重決定用藥次數(shù),時(shí)間為1~2 周,喘息好轉(zhuǎn)停用。(5)有肝功損害及心肌損害的分別加用甘草酸二銨3 mg·kg-1·d-1,共2 周,及果糖二磷酸鈉0.15 mg·kg-1·d-1,共2 周。(6)胸腔積液視情況在B 超引導(dǎo)下穿插抽液,每2 天1 次,至不能抽取出液體為止。

        1.7 治療結(jié)果 所有病例退熱時(shí)間為7~14 d,14 d 后咳嗽明顯好轉(zhuǎn),22 例在住院4 周內(nèi)出院,又胸腔積液的4 周時(shí)復(fù)查胸腔B 超及肺CT,12 例積液4 周全部吸收,1 例在6 周時(shí)吸收,1 例胸腔積液的6 周出院,1 例肝功損害的住院8 周出院。全部病例均治愈出院。

        2 體會(huì)

        在重癥肺炎中,MP 感染占有一定的比例,應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。重癥難治性肺炎支原體肺炎的產(chǎn)生我們認(rèn)為有以下幾方面的原因。

        本病早期病原學(xué)檢查比較困難。肺炎支原體肺炎早期癥狀及體征無特殊性,MPIgM 在7~10 d 產(chǎn)生,第3~4 周達(dá)到高峰,不利于早期診斷。肺炎支原體肺炎的發(fā)病除了MP 的直接黏附、侵入直接造成細(xì)胞損害外,它的免疫炎性反應(yīng)也是造成重癥難治性肺炎支原體肺炎的原因之一,目前認(rèn)為免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制在MPP 發(fā)病中起重要作用,主要是自身免疫和免疫抑制。自身免疫學(xué)說認(rèn)為MP 作為抗原,MP 感染后與機(jī)體的心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在著共同抗原,MP 感染后淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體,MPP 常有多系統(tǒng)并發(fā)癥可能是因?yàn)榭乖贵w產(chǎn)生的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體,產(chǎn)生細(xì)胞因子,釋放溶菌酶中的水解酶,引起增生和破壞性病變。在感染MP 的呼吸系統(tǒng)內(nèi),T 細(xì)胞同時(shí)具有免疫保護(hù)和免疫致病的二重性??梢灾苯釉斐珊粑到y(tǒng)的免疫損傷[2]。

        我們治療重癥難治性肺炎支原體肺炎的體會(huì)是:(1)首先選用的是阿奇霉素,然后根據(jù)情況后續(xù)應(yīng)用紅霉素,療程要足夠長(zhǎng)。(2)在炎癥高峰期要及時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素,阻斷免疫性炎癥的損傷。(3)對(duì)有胸腔積液的患者要及時(shí)胸腔穿刺抽液。(4)做好呼吸道管理,保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰吸養(yǎng),保持正常的氧合。(5)給予足夠的支持治療。

        [1]胡亞美,江載芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:118.

        [2]劉 洋,李 敏.肺炎支原體肺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2011,29(2):197-198.

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