顧娟仙 張琴華 (浙江海寧市人民醫(yī)院 314400)

右美托咪定作為一種較新的鎮(zhèn)靜藥進入我國時間尚短，目前臨床經(jīng)驗不多。它在有效鎮(zhèn)靜、抗焦慮的同時，具有易喚醒且無呼吸抑制作用[1]，因此可能更有利于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略的成功實施。我們分別應(yīng)用右美托咪定與咪達唑侖(咪唑安定)用于AECOPD患者，以評價右美托咪定在該類患者搶救中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年3月至2011年3月入住我院，經(jīng)醫(yī)生判斷需要氣管插管機械通氣治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例?；颊呓?年生活能基本自理，因急性加重后出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒失代償而需氣管插管機械通氣治療，入住ICU后停用既往所有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。排除有急性心肌梗死、腎衰竭、肝硬化、感染性休克、嚴重凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征者。患者年齡18～85歲，均知情同意。

1.2 分組資料 按入院病歷單雙號分為右美托咪定組20例與咪唑安定組20例。右美托咪定組男13例，女7例；平均年齡(75.6±4.4)歲；入ICU后24h內(nèi)急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分(18.0±3.0)分；插管前pH值(7.2±0.05)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) (100.3±18.8)mmHg。咪唑安定組男12例，女8例；平均年齡(71.5±10.6)歲；入ICU后24h內(nèi)APACHEⅡ評分(17.9±3.3)分；插管前pH值(7.2±0.09)，PaCO2(100.2±22.8)mmHg。兩組一般資料水平接近。

1.3 治療 兩組根據(jù)病情均給予抗感染、止咳平喘祛痰、解除支氣管痙攣、糾正電解質(zhì)酸堿失衡等營養(yǎng)及支持治療。對照組給予咪唑安定，靜脈維持劑量為0.04～0.2mg/(kg·h)微泵維持滴注。右美托咪定組給予鹽酸右美托咪定，靜脈維持劑量為0.2～0.7μg/(kg·h)微泵維持滴注。兩組均按鎮(zhèn)靜目標調(diào)整劑量，有急性躁動、人機對抗時按需給予嗎啡2～5mg靜脈注射，維持鎮(zhèn)靜目標為Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4分[2]。機械通氣模式均使用壓力控制通氣和呼氣末正壓，脫機前使用壓力支持模式，壓力的調(diào)節(jié)根據(jù)血氣分析和呼吸功能綜合判斷。每日上午8時停用鎮(zhèn)靜藥定期喚醒。每日進行自主呼吸試驗，如達標即脫機拔管。觀察指標為氣管插管時間、48h內(nèi)再插管率、拔管后無創(chuàng)呼吸支持率、譫妄發(fā)生率、留住ICU時間。

1.4 判定標準 氣管插管時間：從氣管插管始至拔除氣管插管的天數(shù)。拔管成功：拔除氣管插管48h內(nèi)不再需要重新氣管插管。譫妄：采取用于ICU患者的譫妄評定方法[2]。留住ICU時間：指入ICU至轉(zhuǎn)出ICU經(jīng)歷的時間。拔管后患者如呼吸頻率持續(xù)快于25次/min，血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)低于90%、PaCO2較脫機后上升≥10mmHg時，即給予序貫無創(chuàng)面罩正壓通氣支持。

2 結(jié)果

右美托咪定組：48h內(nèi)無再插管者，亦無譫妄發(fā)生，序貫無創(chuàng)支持5例(25.0%)。咪唑安定組：48h內(nèi)再插管3例(15.0%)，發(fā)生譫妄9例(45.0%)，序貫無創(chuàng)支持7例(35.0%)。不良反應(yīng)：右美托咪定組發(fā)生心動過緩1例(5.0%)，但不影響血流動力學，減量后即恢復(fù)；咪唑安定組拔管時出現(xiàn)一過性心動過速較多見；兩組均無嚴重低血壓或高血壓發(fā)生。兩組氣管插管時間、機械通氣時間及留住ICU時間詳見表1。

表1 兩組臨床觀察指標比較 (d， χ- ±s)

由表1可見，右美托咪定組的上述三項指標均短于咪唑安定組，氣管插管時間及機械通氣時間兩組差異有統(tǒng)計學意義，但留住ICU時間差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

AECOPD并發(fā)嚴重呼吸衰竭的患者，經(jīng)氣管插管機械通氣及抗感染治療后一旦出現(xiàn)感染控制窗，使用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略能有效降低有創(chuàng)通氣的相關(guān)并發(fā)癥，提高搶救效率和成功率[3]。接受有創(chuàng)機械通氣的患者通常都需要藥物鎮(zhèn)靜，以提高耐受性、防止人機對抗；因此，鎮(zhèn)靜深度的可控性及可逆性是達到上述治療目標的最重要的影響因素。但是在有創(chuàng)機械通氣期間常用的鎮(zhèn)靜藥咪唑安定所帶來的呼吸抑制、譫妄、喚醒延遲等副作用，可能對順利實施這一治療進程產(chǎn)生一定的不利影響。咪唑安定對呼吸循環(huán)抑制作用較強，容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深，且較容易發(fā)生鎮(zhèn)靜后副作用，導(dǎo)致重癥患者氣管插管時間和留住ICU時間延長[4]。咪唑安定的上述缺點有可能弱化AECOPD患者脫機后的呼吸代償能力和咳嗽功能，引起二氧化碳再度潴留，從而導(dǎo)致脫機拔管的失敗。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，作用機制與咪唑安定等其他的鎮(zhèn)靜催眠藥物不同，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然的非動眼睡眠的鎮(zhèn)靜作用。它同時還具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對呼吸無抑制。有研究觀察到，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者對于氣管插管的耐受性明顯好于咪唑安定[5]。右美托咪定的這些優(yōu)點能明顯提高有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的AECOPD患者的脫機拔管成功率，減少脫機后因呼吸抑制導(dǎo)致的二氧化碳潴留的發(fā)生，明顯降低再插管率。

本文結(jié)果顯示，右美托咪定組氣管插管時間與機械通氣時間均明顯短于咪唑安定組，且差異有高度統(tǒng)計學意義。右美托咪定組患者能夠容易且平靜的從睡眠中蘇醒，可以很好的交流并配合，隨后也能夠很快再度入睡；而咪唑安定組實施每日喚醒時延遲清醒較多見，因躁動而無法實施自主呼吸試驗的現(xiàn)象較多。譫妄的發(fā)生對于序貫無創(chuàng)通氣來說是個很大的困難，很可能導(dǎo)致患者脫機拔管失敗。本文中右美托咪定組譫妄的發(fā)生率為0，而咪唑安定組高達45.0%;且前者沒有因呼吸抑制導(dǎo)致再次氣管插管者，而后者發(fā)生率為15.0%。

綜上，筆者認為，右美托咪定相對于咪唑安定用于AECOPD患者接受有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣，治療過程中的拔管成功率更高、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，綜合臨床價值明顯優(yōu)于咪唑安定。

[1]Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al.Dexme detomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial[J].JAMA，2009，301(5):489-498.

[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)[J].中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.

[3] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):14-18.

[4] 于濤，董亮，劉松橋，等.重癥患者右美托咪定和咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果的比較：meta分析[J].中華麻醉學雜志，2010，30(11): 1297-1299.

[5] Arpino PA，Kalafatas K，Thompson BT.Feasibility of dexmedetomidine in facilitating extubation in the intensive care unit[J].J Clin Pharm Ther，2008，33:25-30.