楊振華，吳霞珺，徐靜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 血液透析室，上海 200025）

優(yōu)化操作流程在血液透析中應(yīng)用的效果

楊振華，吳霞珺，徐靜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 血液透析室，上海 200025）

目的探討優(yōu)化操作流程在血液透析患者管路預(yù)沖時(shí)間、透析充分性及感染發(fā)生率等方面的影響。方法方便性抽樣選取上海市瑞金醫(yī)院120例維持性血液透析患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：試驗(yàn)組60例采用優(yōu)化操作流程，即透析液桶加蓋、密閉式管路預(yù)沖、密閉式引血；對(duì)照組60例采用傳統(tǒng)操作流程。比較兩組患者在管路預(yù)沖時(shí)間、透析充分性及感染發(fā)生率等方面的不同。結(jié)果試驗(yàn)組在管路預(yù)沖時(shí)間及感染發(fā)生率等方面低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）；在透析充分性方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論優(yōu)化后的血液透析操作流程能縮短管路預(yù)沖時(shí)間，降低透析患者感染發(fā)生率，而透析充分性不受影響，故值得臨床推廣應(yīng)用。

血液透析；密閉式管路預(yù)沖；密閉式回血；感染

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：72－74］

血液透析是終末期腎衰（end stage renal disease，ESRD）患者賴(lài)以生存的重要治療方法，更是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)。近年來(lái)，全球因ESRD進(jìn)行透析的人數(shù)已經(jīng)由1990年的42.6萬(wàn)增至2002年的106.5萬(wàn)，預(yù)計(jì)2012年將超過(guò)200萬(wàn)人［1］。隨著血透技術(shù)的廣泛應(yīng)用，血液透析患者發(fā)生的感染亦成為世界性的嚴(yán)重問(wèn)題，也是透析患者死亡的主要原因，病死率達(dá)到12%～38%，在各死亡原因中排名第二［2］。因此，規(guī)范血液凈化治療，降低透析相關(guān)感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，越來(lái)越受到廣大透析工作者的重視。我院自2010年起，在充分貫徹衛(wèi)生部頒布的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（standard operat－ing procedure，SOP）基礎(chǔ)上，遵循“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的指導(dǎo)思想，堅(jiān)持“以患者為中心”的理念，進(jìn)一步規(guī)范及優(yōu)化了血透操作流程，在確保血透工作安全性的基礎(chǔ)上，縮短了管路預(yù)沖的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)降低了血透相關(guān)感染的發(fā)生，提高了血透充分性和透析質(zhì)量，提升了患者滿(mǎn)意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便性抽樣選取我院血液凈化中心2011年3月至2012年3月維持性血液透析患者120例，其中男68例、女52例；平均年齡（45.8±12.1）歲；透析時(shí)間≥6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，無(wú)明顯并發(fā)癥，知情且同意合作者；（2）使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路者；（3）每周固定透析3次的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有留置導(dǎo)管的患者；（2）納入時(shí)有嚴(yán)重感染的患者；（3）年齡＜20歲或＞75歲。采用隨機(jī)數(shù)字表化將患者將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例。兩組患者在年齡、性別、治療時(shí)間、治療方式、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 材料 兩組患者均使用費(fèi)森尤斯（Fresenius）4008S血透析機(jī)、紫薇山桶裝A和B、一次性使用15－L聚砜膜透析器、天益好血路管、百特（BAXTER）1 000 ml氯化鈉注射液、威高2 000 ml集液袋。所有管路預(yù)沖完畢均進(jìn)行閉路循環(huán)，設(shè)定彌散量為200 ml，彌散時(shí)間20 min。

1.2.2 透析操作流程 （1）對(duì)照組.采用傳統(tǒng)透析操作流程，即：①A、B濃縮液容器口未予特殊保護(hù)，透析途中透析液桶口持續(xù)暴露于空氣中。②管路預(yù)沖采用傳統(tǒng)“開(kāi)放式預(yù)沖”，將生理鹽水連接到血路管的動(dòng)脈端泵前補(bǔ)液處，利用重力作用，將泵前動(dòng)脈端管路內(nèi)充滿(mǎn)鹽水，夾閉動(dòng)脈端管路，開(kāi)泵，泵速維持在100 ml／min，使整個(gè)循環(huán)管路充滿(mǎn)生理鹽水，生理鹽水通過(guò)血路管的動(dòng)脈端→透析器→靜脈端排出，連接血路管動(dòng)靜脈端，放開(kāi)動(dòng)脈端夾子后開(kāi)始彌散。③引血過(guò)程采用“開(kāi)放式引血”。操作時(shí)每臺(tái)機(jī)器旁放一排液桶，操作者手持靜脈管路末端，據(jù)血液透析質(zhì)控中心要求，其高度與操作者腰線齊，使靜脈管路末端懸空在排液桶上方，引血時(shí)將含有患者血液成分的液體引入排液桶。（2）試驗(yàn)組，采用優(yōu)化透析操作流程，即：①A、B液濃縮容器口加遮蓋物。②管路預(yù)沖采用“密閉式預(yù)沖”，將管路的動(dòng)靜脈端口與集液袋對(duì)應(yīng)的動(dòng)靜脈端口連接后，連接生理鹽水到血路管的動(dòng)脈端泵前補(bǔ)連接口，利用重力作用，將泵前動(dòng)脈端管路內(nèi)充滿(mǎn)鹽水，夾閉動(dòng)脈端管路，開(kāi)泵，泵速控制在100 ml／min，使整個(gè)循環(huán)管路沖滿(mǎn)生理鹽水，生理鹽水通過(guò)血路管的動(dòng)脈端→透析器→靜脈端→集液袋收集，見(jiàn)集液袋內(nèi)液體量達(dá)到200 ml時(shí)，夾閉集液袋總夾，開(kāi)啟管路及集液袋動(dòng)靜脈端夾子進(jìn)行閉路循環(huán)，開(kāi)始彌散；③引血過(guò)程采用“密閉式引血”。引血時(shí)繼續(xù)利用集液袋，保持靜脈管路末端與集液袋相連，將含有患者血液成分的液體引入廢液收集袋內(nèi)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組方法管路預(yù)沖時(shí)間、患者透析充分性（KT／V）、患者感染發(fā)生率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管路預(yù)沖時(shí)間、透析充分性的比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，試驗(yàn)組管路預(yù)沖時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在透析充分性方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者管路預(yù)沖時(shí)間、透析充分性的比較（±s）

表1 兩組患者管路預(yù)沖時(shí)間、透析充分性的比較（±s）

b：P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別 例數(shù) 管路預(yù)沖時(shí)間（t／min） 透析充分性（KT／V）對(duì)照組60 5.38±1.15 1.21±0.032試驗(yàn)組 60 3.94±1.64b 1.32±0.045

2.2.2 兩組患者感染發(fā)生率的比較 見(jiàn)表2。試驗(yàn)組患者感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者感染發(fā)生率的比較（n）

3 討論

3.1 透析液桶加蓋的應(yīng)用 我國(guó)透析質(zhì)控手冊(cè)要求：透析液中細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)≤2 000 CFU／ml，內(nèi)毒素≤5 EU／ml。合格的透析液是高質(zhì)量的透析治療的保證，該系統(tǒng)的污染可直接導(dǎo)致患者發(fā)生感染和熱源反應(yīng)［3］。而透析液中的微生物、內(nèi)毒素污染主要來(lái)自透析過(guò)程中的反滲水處理系統(tǒng)、供水管路、A與B濃縮液及透析機(jī)。A與B濃縮液污染的主要原因?yàn)榕渲迫萜魑廴?，未加蓋保存，透析過(guò)程中暴露于空氣中等，以上環(huán)節(jié)均存在有污染的風(fēng)險(xiǎn)［4］。本研究通過(guò)A、B濃縮液在透析過(guò)程中使用加蓋的細(xì)小環(huán)節(jié)改進(jìn)，避免A、B濃縮液在使用中受污染的風(fēng)險(xiǎn)，確保了治療的安全。

3.2 密閉式管路預(yù)沖操作 血液凈化中心各種透析機(jī)器使用頻繁、床位密集、患者流動(dòng)性大，盡管采取了無(wú)家屬陪同、空氣消毒等措施，仍難以避免空氣中有漂浮性塵埃粒子的存在，尤其在患者上機(jī)、下機(jī)操作集中的治療時(shí)間段，空氣中的微生物含量較其他時(shí)段更高。在這種環(huán)境下，護(hù)士的每次操作均存在污染的威脅［5］。透析治療過(guò)程中，忽視某些操作細(xì)節(jié)，可導(dǎo)致患者醫(yī)院感染。長(zhǎng)期持續(xù)性血液透析患者，由于免疫功能明顯低下，持續(xù)處于微炎癥狀態(tài)［6］。為降低患者在血液透析中感染危險(xiǎn)性，通過(guò)優(yōu)化流程可減少血管通路端口的反復(fù)連接，盡可能避免透析管路連接端口與空氣接觸。通過(guò)加用集液袋，使整個(gè)操作變成密閉式，全程減少端口暴露時(shí)間，避免反復(fù)管路連接，循環(huán)管路保持密閉，降低了感染發(fā)生的危險(xiǎn)性。本研究證實(shí)，試驗(yàn)組患者的呼吸道和腸道的感染概率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。其次，由于密閉式管路預(yù)沖從開(kāi)泵開(kāi)始直至集液袋內(nèi)液體收集至200 ml，無(wú)需護(hù)理人員的任何操作，稱(chēng)其為等待期；在此期間，可進(jìn)行第2臺(tái)機(jī)器管路的安裝，待第2臺(tái)機(jī)器的安裝至等待期時(shí)，可對(duì)第1臺(tái)機(jī)器連接旁路，開(kāi)始彌散。本研究證實(shí)該操作過(guò)程可以明顯縮短管路預(yù)沖所需的時(shí)間（P＜0.01），節(jié)省患者等待時(shí)間，提高護(hù)士工作效率。另外，透析器管路預(yù)沖的目的是為了徹底地排凈血路管和透析器里的空氣和貼壁小氣泡，清除殘留的滅菌劑，使透析膜潤(rùn)滑膨脹，以提高尿素清除力，達(dá)到充分透析。使用傳統(tǒng)方式預(yù)沖后殘留的肉眼氣泡較多，存在影響透析充分性的可能。使用密閉式管路預(yù)沖方式后，能夠更好控制泵速，減少肉眼氣泡的產(chǎn)生。然而，因血液透析的充分性還受到患者的體質(zhì)量、超濾量、血液通路再循環(huán)、血流量等因素的影響，因此該研究雖未能證實(shí)采用密閉式管路預(yù)沖對(duì)提高患者透析充分性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其透析充分性仍有增加的趨勢(shì)。

3.3 密閉式引血操作 傳統(tǒng)的引血方法操作繁瑣、易污染。操作時(shí)每臺(tái)機(jī)器旁放一排液桶，操作者手持靜脈管路末端，根據(jù)血液透析質(zhì)控中心要求，其高度與操作者須腰線齊，使靜脈管路末端懸空在排液桶上方，引血時(shí)將含有患者血液成分的液體引入排液桶。這種傳統(tǒng)引血方式的缺點(diǎn)：（1）靜脈管路末端暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（2）引出液體飛濺，造成地面潮濕，透析環(huán)境污染；（3）液體飛濺，造成患者及工作人員受污染，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）傳統(tǒng)習(xí)慣性操作導(dǎo)致思想麻痹，護(hù)士引血時(shí)注意力不集中，操作安全性下降。通過(guò)加用集液袋，保持引血操作過(guò)程的密閉，杜絕靜脈管路末端暴露，杜絕液體飛濺，可提高護(hù)士的注意力，確保安全，加強(qiáng)工作人員防護(hù)，降低了感染發(fā)生的危險(xiǎn)性。本研究表明，試驗(yàn)組患者感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

4 小結(jié)

隨著維持性血液透析患者數(shù)量的不斷增加，血液透析工作者所面臨的工作壓力和負(fù)荷也隨之增加。如何在保障護(hù)理質(zhì)量和安全的前提下，既增加透析患者的透析充分性，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，同時(shí)又提高護(hù)理人員工作效率，逐漸成為透析護(hù)理中的熱點(diǎn)。我院采用的優(yōu)化的血液透析操作流程能顯著縮短管路預(yù)沖時(shí)間，提高工作效率，降低透析患者感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Lysaght M J.Maintenance dialysis population dynamics：Current trends and long－term implications［J］.J Am Soc Nephrol，2002，12（Suppl 1）：37－40.

［2］李宓.血液透析并發(fā)癥［M］.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：17－153.

［3］李?lèi)?ài)娟，張傳飛，張金花.血液透析液的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）：42－43.

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［5］馬志芳，向晶.密閉式回血法降低血液透析中感染危險(xiǎn)性的研究［J］.護(hù)理研究，2009，23（5）：1350－1352.

［6］汪志芳.血液透析回血操作流程相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，9（25）：94－95.

Application Effects of Optimized Operation Procedures in Hemodialysis

YANG Zhen－h(huán)ua，WU Xia－jun，XU Jing （Hemodialysis Room，Affiliated Ruijin Hospital of Medical School，Jiaotong University，Shanghai 200025，China）

ObjectiveTo determine the effects of optimized operation procedures in hemodialysis on priming time，dialysis adequacy and infection rate.Methods Using convenience sampling，120 participants were recruited and randomized into two groups.The optimized operation procedures（stamped dialyzate bucket，sealed pipeline pre－washing and sealed blood leading）and the routine procedure was utilized in the experimental group and in the control group，respectively.The differences of priming time，dialysis adequacy and infection rate were compared between the two groups.Results The priming time and infection rate in the experimental group were significantly superior to those in the control group（P＜0.01，P＜0.05）.While there was no significant difference on dialysis adequacy between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Optimized operation procedures can shorten the priming time and decrease the rate of infection，thus deserves to be recommended in practice.

hemodialysis；sealed pipeline pre－washing；sealed blood leading；infection

R459.5

A

1008－9993（2012）9A－0072－03

2012－03－28

2012－07－27

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院級(jí)科研基金資助項(xiàng)目（RJHK－2011－7）

楊振華，大專(zhuān)，主管護(hù)師，主要從事血液透析護(hù)理工作

陳曉英）