屠 莉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

經(jīng)鼻腸管滴注營(yíng)養(yǎng)液是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法之一，由此可提供人體各種必需的營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位，防止腸源性全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官衰竭。導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較常見(jiàn)的現(xiàn)象，維持管道通暢是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的保證。2010年9月至2011年9月我科對(duì)45例患者行鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)臨床觀察和護(hù)理，仍有堵管情況的發(fā)生，現(xiàn)分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻腸管堵塞的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的防范措施。

1 臨床資料

本組綜合ICU病房行鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者45例，男15例，女30例，年齡45～84歲，平均57.3歲。原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭6例，腦血管意外12例，脊髓損傷4例，全身多發(fā)傷6例，急性重癥胰腺炎患者5例，食管癌術(shù)后5例，慢性腎功能不全、尿毒癥2例，胃癌術(shù)后患者5例。均采用聚氨酯材料制成的復(fù)爾凱螺旋管，長(zhǎng)度145 cm（外徑3.25 mm、內(nèi)徑2.43 mm），頭部有4個(gè)側(cè)孔。

腸道功能正常者采用以整蛋白或蛋白游離物為氮源的要素膳。腸道功能不全者（消化道瘺、胃腸道大手術(shù)后等）采用的要素膳是單體物質(zhì)氨基酸或短肽葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，如能全力、瑞素。腸道功能中等和低下者選擇肽類(lèi)（水解蛋白）為氮源的配方，如百普力。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6例發(fā)生堵管，發(fā)生率13%。

2 原因分析

2.1 結(jié)構(gòu)性因素 鼻腸管末端為盲端，由于其具有細(xì)、長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，所以對(duì)鼻腔刺激小，患者易耐受,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴速易控制，置入空腸內(nèi)可防止胃反流引起誤吸。但是也由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，粘稠度高的營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液附壁于管腔內(nèi)壁，使管腔變窄，增加管腔堵塞的幾率。

2.2 未及時(shí)沖管 在鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后，未及時(shí)沖管，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液的殘?jiān)z留、附著于管壁上，形成凝固狀態(tài)，致使堵管發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)液

2.3.1 營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于粘稠 滴注過(guò)程中，由于營(yíng)養(yǎng)液濃度大，過(guò)于粘稠，極易附著于管腔內(nèi)壁，造成管道堵塞。多數(shù)營(yíng)養(yǎng)液加熱后容易發(fā)生蛋白質(zhì)凝固，凝固的蛋白質(zhì)容易將鼻腸管堵塞，臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間加熱導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液凝固是引起鼻腸管堵塞的重要原因。

2.3.2 輸注速度過(guò)慢 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，為了減少腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，操作人員嚴(yán)格控制輸注速度，遵循由慢到快的原則，使腸道有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。因此在操作過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度較慢，極易發(fā)生堵管現(xiàn)象。

2.3.3 藥物殘?jiān)慈芙?藥物未充分磨碎或藥物磨碎混合后出現(xiàn)配伍禁忌形成塊狀，容易引起堵管現(xiàn)象的發(fā)生，如口服鉀容易與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)形成凝塊。一般來(lái)說(shuō)，酸性藥片與含整蛋白的膳食一起輸注更易引起凝固。

2.4 置管時(shí)間較長(zhǎng) 由于多數(shù)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者置管時(shí)間長(zhǎng)，增加了鼻腸管堵管的幾率。

2.5 管道打折 患者活動(dòng)、鼻腸管固定不牢固及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)液滴注等原因，鼻腸管的位置有所改變，可能誤入口腔或扭曲、移位而阻塞。

3 防范措施

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，一旦發(fā)生堵管，將對(duì)患者的健康和生命造成嚴(yán)重的后果。通過(guò)對(duì)45例鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例的分析，總結(jié)出以下預(yù)防鼻腸管堵管的措施。

3.1 選擇合適的鼻腸管 根據(jù)患者的年齡、病情選擇合適型號(hào)的鼻腸管，可以防止堵管的發(fā)生。

3.2 及時(shí)沖管 及時(shí)沖管可保持鼻腸管的通暢，減少管腔堵塞情況發(fā)生。在鼻飼完畢后，先用10mL注射器予10mL溫開(kāi)水以脈沖式注入后，向管腔內(nèi)注入20 mL并夾管，將沖洗液保留于鼻腸管腔內(nèi)，下次鼻飼前先回抽出管腔內(nèi)沖洗液20mL棄掉，再以10 mL注射器予10mL溫開(kāi)水以脈沖式注入，常規(guī)沖管后再行鼻飼。這種方法可以使管腔內(nèi)附壁的營(yíng)養(yǎng)液得到浸潤(rùn)、軟化、松動(dòng)，同時(shí)利用脈沖式注入，使管腔內(nèi)沖洗液形成小旋渦，有利于將管腔內(nèi)附壁成分沖洗干凈。

3.3 防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞

3.3.1 防止?fàn)I養(yǎng)液過(guò)于黏稠 由于鼻腸管管腔較細(xì)，營(yíng)養(yǎng)液使用前應(yīng)充分搖勻。制作營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要充分?jǐn)囁檫^(guò)濾，加入磨碎的多酶片后營(yíng)養(yǎng)液可變稀薄，易于滴注。在輸注過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37℃左右。

3.3.2 充分溶解藥物 飼入的藥物要充分磨碎，分開(kāi)注入，以免發(fā)生配伍禁忌，禁止經(jīng)鼻腸管直接注入顆粒狀、糖衣類(lèi)藥物，盡量調(diào)制成液體狀。注入的藥物應(yīng)碾碎充分溶解后注入，并在注藥后用溫開(kāi)水20 mL沖洗管腔，以預(yù)防藥物和營(yíng)養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成的堵塞。不可將不同的藥物混合在一起，或與配方飲食混合在一起灌注，以免形成凝塊。

3.4 及時(shí)更換鼻腸管 在鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，注意觀察、記錄鼻腸管的置管時(shí)間，并及時(shí)更換鼻腸管。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管一般使用時(shí)間為6周，如果長(zhǎng)期不更換鼻腸管，容易增加堵管發(fā)生的幾率。

3.5 妥善固定鼻腸管 鼻腸管準(zhǔn)確放置并妥善固定是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的重要前提。避免鼻腸管牽拉、扭曲、折疊、受壓，體外游離端卷曲固定于患者頸部，便于患者活動(dòng)。囑患者臥床、翻身時(shí)避免擠壓鼻腸管。經(jīng)常判斷鼻腸管的位置，如不能判斷時(shí)可以通過(guò)床邊X光檢查。鼻腸管若打折，打折部位常見(jiàn)于鼻腔和胃內(nèi)，可用導(dǎo)絲將導(dǎo)管伸直，或在透視下將導(dǎo)管拉直。胃內(nèi)打結(jié)需在透視下用導(dǎo)絲試行解開(kāi)，如不成功則應(yīng)拔出。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、安全、符合生理需要、療效好、患者易耐受等特點(diǎn)，克服了完全胃腸營(yíng)養(yǎng)的價(jià)格昂貴、易感染，微量元素缺乏的不足之處。在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較常見(jiàn)的現(xiàn)象，因此，在鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察，防止?fàn)I養(yǎng)液過(guò)于粘稠，注入藥物前應(yīng)充分溶解，保持導(dǎo)管通暢，有效防止堵管的發(fā)生，保證患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的充分供給。

〔1〕劉群燕，藍(lán)惠蘭，何春秋，等.螺旋型鼻腸管不同沖管方式的比較[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2007， 6（5）：16-17