宋明浩，李海燕，唐 忠，李志祥，馬文斌，陳江生

(1.深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳518105;2.深圳市龍華人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518109)

隨著交通及工業(yè)的發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高。腦損傷的早期，患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，然后繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致患者顱內(nèi)遲發(fā)性出血及體內(nèi)其他器官出血的可能，是反映患者傷情及影響患者預(yù)后的重要因素。深圳市松崗人民醫(yī)院及深圳市龍華人民醫(yī)院2010年4月至2011年9月共收治重型顱腦損傷患者160例進(jìn)行 D-二聚體及纖溶蛋白降解產(chǎn)物(FDP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并與同期進(jìn)行D-二聚體、FDP檢測(cè)120名健康體檢者比較，探討血D-二聚體監(jiān)測(cè)的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型顱腦損傷患者(外傷組)納入標(biāo)準(zhǔn):①明確的腦外傷史;②格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分［1］。本組160例，男131例，女29例，年齡15～75歲，平均33.6歲。車禍傷134例，暴力擊傷17例，墜落損傷9例，入院時(shí)GCS均≤8分，單側(cè)瞳孔散大者79例，雙側(cè)瞳孔散大者21例。頭顱CT檢查:硬膜外血腫33例，腦挫裂傷并硬膜下血腫98例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫29例。合并四肢骨折24例，創(chuàng)傷性血?dú)庑?8例，外傷性肝脾破裂3例，創(chuàng)傷性、失血性休克8例。格拉斯哥結(jié)果分級(jí)(Glasgow outcome scale，GOS)［1］，Ⅰ級(jí)(死亡)25例，Ⅱ級(jí)(植物生存)2例，Ⅲ級(jí)(重殘)51例，Ⅳ級(jí)(中殘)45例，Ⅴ級(jí)(良好)37例。同期120名健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，男92例，女28例，年齡19～56歲，平均29.6歲。排除標(biāo)準(zhǔn):排除急慢性炎癥、腫瘤、肝臟疾病、服用抗凝藥物、服用影響纖溶活性藥物、免疫性疾病及孕婦等。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后給予常規(guī)檢查同時(shí)抽取靜脈血3 ml置于抗凝管中;入院后第24小時(shí)、第2及第5天清晨空腹抽取靜脈血3 ml置于抗凝管中進(jìn)行D-二聚體含量及FDP檢測(cè)。按照研究設(shè)計(jì)由體檢科對(duì)120名健康體檢人員免費(fèi)進(jìn)行D-二聚體含量及FDP檢查。采用D-二聚體檢測(cè)試劑盒，用乳化增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，正常范圍:0～1.35 mg/L，F(xiàn)DP正常為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組FDP、D-二聚體及GOS分級(jí)比較見表1。160例外傷組患者中FDP陽性123例，陽性率76.87%;D-二聚體含量在12.6 mg/L以上的患者均死亡;外傷組GOS級(jí)別越低，D-二聚體監(jiān)測(cè)含量越高(P＜0.05)。

表1 兩組FDP、D-二聚體監(jiān)測(cè)及GOS分級(jí)比較

3 討論

在生理狀態(tài)下，人血液中的凝血與抗凝系統(tǒng)保持著動(dòng)態(tài)平衡，一旦此平衡被破壞，即可能激活凝血系統(tǒng)，并發(fā)纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血栓形成或出血。由于腦組織含有比其他組織更多的凝血活酶，當(dāng)腦組織受損時(shí)，血腦屏障被破壞，使凝血活酶釋放，激活了外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后又觸發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血小板聚集活化，隨之繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)或出血傾向［2］。有學(xué)者研究報(bào)道，顱腦損傷后凝血紊亂的發(fā)生率在3%～64%［3］。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白單體特異性降解產(chǎn)物，一種穩(wěn)定及成熟的標(biāo)記物，不受其他因素的影響，能準(zhǔn)確反映重型顱腦損傷患者纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)，其含量增高是體內(nèi)高凝狀態(tài)標(biāo)志之一［4］，可以作為體內(nèi)血栓前狀態(tài)和血栓形成的分子標(biāo)志物之一。

腦組織損傷的程度與凝血功能異常程度有關(guān)，腦損傷越重，凝血功能異常越明顯，預(yù)后就越差［5］。本研究顯示:患者的顱腦損傷越重，D-二聚體含量越高，患者的預(yù)后越差，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究還表明，在顱腦損傷早期D-二聚體即由顯著升高，并在3天內(nèi)達(dá)到高峰，隨著病情好轉(zhuǎn)，D-二聚體含量也隨之降低，病情越重D-二聚體含量恢復(fù)就越慢，死亡患者的D-二聚體含量一直處于很高的狀態(tài)，通過統(tǒng)計(jì)表明D-二聚體含量在12.6 mg/L以上時(shí)，患者均死亡，所以，D-二聚體是一個(gè)能夠反映腦組織損傷程度敏感性指標(biāo)，對(duì)早期準(zhǔn)確的評(píng)估患者的傷情具有重要意義［6］。

在臨床上許多疾病均出現(xiàn)D-二聚體的升高，但在腦組織損傷后更加明顯，并且在腦組織損傷后1～4 h即可發(fā)生凝血功能異常［7］。處于高凝狀態(tài)的血液由軸流變成渦流，紅細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞、血小板黏附聚集增加，均可導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙，甚至形成創(chuàng)傷性血栓導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生［8］。隨著凝血因子的耗竭，纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合后提高了對(duì)纖溶酶原激活物的敏感性，或因組織纖溶酶原被激活后導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)［9］，患者機(jī)體轉(zhuǎn)變?yōu)橐壮鲅獱顟B(tài)，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血的增加及遲發(fā)性顱內(nèi)出血的出現(xiàn)。D-二聚體含量越高，表明凝血反應(yīng)后的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)越重，患者的病情也越嚴(yán)重。

總之，顱腦損傷后應(yīng)及時(shí)檢測(cè)D-二聚體，并動(dòng)態(tài)觀察其變化，可以指導(dǎo)我們判斷患者的傷情及評(píng)估患者的預(yù)后，對(duì)我們選擇治療方案、防治腦梗死及遲發(fā)性顱內(nèi)出血具有重要意義。

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