何勇勇 石 潔 程樹群

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓患者合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)療效的比較研究

何勇勇①石 潔 程樹群*

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

目的 探討原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)療效。 方法 2001年1月～2003年12月28例肝癌伴門靜脈癌栓術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門淋巴結(jié)腫大行肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)，將有肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的15例設(shè)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的13例設(shè)為非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，對2組患者的無瘤生存期和總生存期情況進行比較。 結(jié)果 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組生存2～13個月，中位生存期4個月，無瘤生存1～8個月，無瘤中位生存期3個月;非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者生存3～69個月，中位生存期11個月，無瘤生存2～32個月，無瘤中位生存期7個月。2組患者的無瘤生存期和總生存期有顯著性差異(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045)。 結(jié)論 伴有肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓患者的手術(shù)療效較差，即使行肝門淋巴結(jié)清掃也不能達到根治效果，并不能顯著提高該病人的生存期。

原發(fā)性肝癌; 門靜脈癌栓; 肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

* 通訊作者，E-mail:chengshuqun@yahoo.com.cn

① (蘇州大學醫(yī)學部，蘇州 215006)

原發(fā)性肝癌是世界上第五大最常見的惡性腫瘤之一，每年有大約500 000患者因此死亡，在中國的發(fā)病率非常高［1］。雖然肝癌的治療有很大進展，患者總的生存率有所提高，但5年生存率仍然很低。淋巴結(jié)狀態(tài)是影響腫瘤患者長期生存的一個明確的預后因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對很多腫瘤的生存率產(chǎn)生較大影響，如:肺癌、膀胱癌、胃癌、甲狀腺癌和其他的胃腸道腫瘤［2～7］。目前，關(guān)于肝癌侵襲和轉(zhuǎn)移的臨床研究多以遠處臟器轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓的療效報道居多［8，9］，肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體療效報道較少，合并門靜脈癌栓和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效報道更少。本文對我院2001年1月～2003年12月手術(shù)治療的15例肝癌門靜脈癌栓合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組)與同期同樣手術(shù)方式13例肝癌門靜脈癌栓無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組)進行比較，探討肝癌門靜脈癌栓合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特點及手術(shù)療效，為對此類患者的臨床診治提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月～2003年12月我院手術(shù)治療369例肝癌伴門靜脈癌栓，其中28例門靜脈癌栓術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門淋巴結(jié)腫大而行肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)，15例術(shù)后病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組)，13例術(shù)后病理證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組有癥狀7例，表現(xiàn)為右上腹隱痛、乏力、納差等;非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組有癥狀4例。所有患者術(shù)前均常規(guī)接受肝腎功能、AFP、胸部攝片、腹部B超及肝臟增強CT掃描或核磁共振檢查等檢查，術(shù)前均診斷為肝癌伴門靜脈癌栓，并且術(shù)后病理證實，術(shù)前并未明確發(fā)現(xiàn)肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前肝功能分級均為Child A級，無遠處轉(zhuǎn)移，均未進行化療、放療、介入治療和免疫治療。2組患者年齡、性別、血清HBsAg、癥狀、肝硬化、血清AFP、腫瘤部位、腫瘤大小、有無包膜、腫瘤數(shù)目無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組一般資料比較

1.2 方法

28例均行腫瘤切除、門靜脈癌栓取出和淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)術(shù)前影像學檢查和術(shù)中超聲確定癌栓的位置，并由此決定術(shù)式。對于段級和葉級門靜脈癌栓，進行肝部分切除術(shù)或半肝切除術(shù);對于主分支和主干癌栓施行半肝切除術(shù)或擴大半肝切除術(shù)。取癌栓手術(shù)方式相同，手指控制肝十二指腸韌帶，癌栓從門靜脈左支或右支斷端深入，吸引頭或刮匙將癌栓條狀從門靜脈主干內(nèi)取出，見斷端門靜脈血流呈管狀噴出，說明癌栓已取凈，然后從斷端內(nèi)注入絲裂霉素10 mg，關(guān)閉門靜脈斷端。肝門淋巴結(jié)清掃方式:沿十二指腸第一段和胰腺上緣切開十二指腸韌帶的前層腹膜，游離膽總管下段和肝固有動脈、肝總動脈，清除肝門部周圍腫大淋巴結(jié)。

1.3 隨訪

術(shù)后每3個月復查肝功能、血清AFP、肝臟B超、胸部X線片，對復發(fā)可疑病例進一步行CT或DSA檢查。末次隨訪時間為2008年8月17日，隨訪時間1～79個月，中位隨訪時間35個月。將失訪病例及最后一次隨訪仍存活的病例作為截尾病例。生存時間為手術(shù)日期到死亡或末次隨訪日期，以月為單位。

2 結(jié)果

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組生存2～13個月，中位生存時間4個月，在末次隨訪時死亡15例，其中生存時間超過1年2例，最長生存13個月;無瘤生存1～8個月，無瘤中位生存期為3個月。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組生存3～69個月，中位生存時間為11個月，末次隨訪時死亡12例，其中生存時間超過1年5例(38.5%)，超過2年2例(15.4%)，1例最長生存69個月，仍存活;無瘤生存2～32個月，無瘤中位生存期為7個月。2組患者無瘤生存期和總生存期有統(tǒng)計學差異(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045)，見圖1，2。

圖1 2組患者無瘤生存曲線比較(P=0.038)

圖2 2組患者生存曲線比較(P=0.045)

3 討論

原發(fā)性肝癌生長到一定程度很容易侵犯門靜脈，并向門靜脈轉(zhuǎn)移而形成門靜脈癌栓，肝癌一旦合并門靜脈癌栓，往往被視為晚期腫瘤的標志，既往為手術(shù)治療的禁忌，預后較差。近年來，隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展和對肝癌生物學特征認識的提高，本來認為已屬晚期的肝癌合并門靜脈癌栓的病人，手術(shù)療效取得了巨大進展，目前大多主張積極行主瘤切除聯(lián)合癌栓取出術(shù)［10～12］，療效優(yōu)于化療栓塞或其他內(nèi)科治療，被視為可手術(shù)治療的晚期肝癌中的一個特殊領(lǐng)域［13］。合并門靜脈癌栓的晚期肝癌發(fā)展到一定程度，也容易出現(xiàn)肺部、骨骼等遠處臟器的轉(zhuǎn)移，術(shù)前通過影像學，多容易明確診斷，一旦診斷明確，則為手術(shù)禁忌，臨床預后極差。

對合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是早期肝門局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前往往難以發(fā)現(xiàn)，即使影像資料發(fā)現(xiàn)異常，也較難與乙肝炎癥等因素導致的肝門局部淋巴結(jié)腫大鑒別，多依靠術(shù)中清掃，術(shù)后病理加以明確，術(shù)前明確診斷多容易被忽視，其對治療方案選擇的影響并沒有引起臨床的足夠重視。本研究結(jié)果顯示肝癌門靜脈癌栓有無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的無瘤生存期和總生存期有顯著性差異(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中位生存期為11個月，1年生存率達38.5%(5/13)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中位生存時間為4個月，1年生存率只有13.3%(2/15)。由此可見，對于合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的門靜脈癌栓患者，即使癌栓清除、淋巴結(jié)清掃，手術(shù)療效仍不理想，手術(shù)并沒有顯著延長患者的生存期，反而增加了患者手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦，此類患者并不一定適合手術(shù)治療。因此，對于存在肝門淋巴結(jié)腫大的門靜脈癌栓患者，術(shù)前對肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的診斷非常重要，直接關(guān)系到手術(shù)與非手術(shù)治療方案的制定。術(shù)前對肝門部的淋巴結(jié)進行增強CT掃描、B超引導下的穿刺活檢或細針穿刺細胞學檢查，以明確淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移非常重要。本研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不適合手術(shù)治療，即使行肝門淋巴結(jié)清掃也不能達到根治的效果，并不能提高患者的生存期。因此，對于肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以進行放療、化療、中醫(yī)治療等輔助治療。由于本研究病例積累不夠多，尚需要多中心積累更多病例來證實。

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(責任編輯:李賀瓊)

Comparison of Efficacy of Partial Hepatectom y for Patients with Portal Vein Hepatocellular Carcinoma Thrombus Complicated with Portal Lym ph Node M etastasis

HeYongyong，ShiJie*，ChengShuqun*.*DepartmentVIofHepaticSurgery，EasternHepatobiliarySurgeryHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200438，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of partial hepatectomy for portal vein hepatocellular carcinoma(HCC)thrombus complicated with portal lymph nodemetastasis.MethodsFrom January 2001 to December 2003，a total of 28 cases of HCC complicated with portal vein tumor thrombus underwent surgery in our hospital.Lymph nodes resection was carried out during the operation because of swollen portal lymph nodes.Among the patients，portal lymph node metastasis was detected in 15 cases(metastasis group)，and the other13 patients showed no portal lymph nodemetastasis(non-metastasis group).The tumor-free survival time and total survival time was compared between the two groups.ResultsIn themetastasis group，the total survival time ranged from 2 to 13 months(medium，4 months)，and tumor-free survival time was 1 to 8 monthswith amedium of3 months.While in the non-metastasis group，themedium total survival time was 11 months(ranged from 3 to 69 months)，and medium tumor-free survival time was 7 months(ranged from 2 to 32 months).Significant difference existed between the two groups in the total or tumor-free survival time(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045).ConclusionsPartial hepatectomy is noteffective for patientswith primary HCC with portal vein tumor thrombus and portal lymph nodemetastasis.Even if regional lymph node dissection is performed，the patient’s survival time cannot be significantly improved.

Primary hepatocellular carcinoma;Portal vein tumor thrombus;Portal lymph nodemetastasis

R735.7

A

1009－6604(2012)08－0687－03

2012－03－29)

2012－05－21)

·臨床論著·