劉麗娟 曲紅蓮 趙紅麗 朱紹玲

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術(shù)室，長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡左半肝切除的手術(shù)配合

劉麗娟 曲紅蓮 趙紅麗 朱紹玲

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術(shù)室，長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝臟手術(shù)屢見報(bào)道，但多為不規(guī)則的肝葉切除，或左外葉切除等切除病變范圍較小的肝葉切除。腹腔鏡半肝切除難度較大，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多［1～3］。我院2009年2月～2011年5月完成32例腹腔鏡下左半肝切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男6例，女26例。年齡38～56歲，平均45.8歲。27例有反復(fù)發(fā)作的膽道病史。術(shù)前均行肝功、彩超、CT、MRI等檢查。肝內(nèi)、外膽管結(jié)石26例(左肝管狹窄，肝左葉內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，肝左葉影像學(xué)顯示有萎縮)，肝癌2例(均為慢性乙型肝炎，體檢B超發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小分別為2.0 cm ×2.2 cm、1.5 cm ×2.2 cm，位于肝左外葉，單發(fā))，肝血管瘤3例(體檢B超發(fā)現(xiàn)，均為膽囊結(jié)石合并肝左葉海綿狀血管瘤，6.0 cm×4.2 cm、5.0 cm ×5.0 cm、7.0 cm ×6.5 cm，單發(fā))，先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥1例術(shù)后左肝管狹窄伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石。11例有膽道手術(shù)史，其中10例為膽囊切除、膽道探查術(shù)(腹腔鏡1例，開腹10例)，1例先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥開腹行膽總管囊腫切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后3年。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，CO2氣腹，五孔。確認(rèn)膽總管后，切開膽總管，置入膽道鏡探查，使用鏡下超聲定位病灶部位及血管走行方向、部位。分離肝左動(dòng)脈并結(jié)扎切斷，自膽囊切跡中點(diǎn)，斜向肝門左側(cè)，與肝門平面成60°～80°，用超聲刀切開表面肝臟深約1.0 cm。應(yīng)用超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)和電凝等設(shè)備器械，邊切邊吸邊止血，向肝門方向分離切斷肝組織。在左、右肝管分叉的左側(cè)切斷左肝管及左側(cè)門靜脈。繼續(xù)向肝左靜脈方向分離切斷肝臟。顯露肝左靜脈，鎖夾夾閉肝左靜脈后切斷，徹底離斷肝左葉，斷面徹底止血，肝針包埋縫合斷面。將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，自劍突下切口取出，必要時(shí)擴(kuò)大切口。膽總管內(nèi)置入T管，T管旁留置腹腔引流管［4］。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 術(shù)前訪視 患者因病程長(zhǎng)、病情反復(fù)，且對(duì)腹腔鏡肝臟手術(shù)缺乏信心和了解，產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1天閱讀病歷，了解病情和術(shù)前用藥，到病房探視患者，向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及醫(yī)護(hù)人員的水平。強(qiáng)調(diào)患者遵醫(yī)行為，告知患者嚴(yán)格遵守禁食、禁飲的時(shí)間。向患者及家屬講明留置胃、尿管及術(shù)后留置引流管的重要作用，避免患者自行拔除。簡(jiǎn)單介紹麻醉方法及手術(shù)過程，使其對(duì)手術(shù)有一定的認(rèn)識(shí)，耐心解答疑問，給予心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心［5］。

1.3.1.2 器械與物品準(zhǔn)備 除開腹手術(shù)器械、腹腔鏡手術(shù)常規(guī)器械外，還包括LigaSure、CUSA、單雙極電凝、連發(fā)鈦夾鉗、標(biāo)本袋、可吸收生物夾、肝針、腔鏡肝臟拉鉤、腔鏡B超、纖維膽道鏡、雪橇線、可溶性止血紗布等。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 ①一般護(hù)理:建立兩條靜脈通路和一條中心靜脈通道，若術(shù)前評(píng)估術(shù)中可能出血較多，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，提前備好可能用到的心血管活性藥物及止血的特殊器械物品。采用平臥位或左側(cè)斜位30°～50°，根據(jù)病變部位的不同適當(dāng)墊高病變區(qū)，雙下肢纏彈力繃帶或穿彈力襪，纏彈力繃帶的松緊度要適宜，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整麻醉床角度。體位改變時(shí)觀察呼吸、循環(huán)的改變。②術(shù)中病情觀察:嚴(yán)密觀察病人生命體征變化及術(shù)中情況，氣腹壓力維持10～15 mm Hg，根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)整壓力。由于肝靜脈直接與下腔靜脈相連，肝靜脈的負(fù)壓加上腹腔鏡手術(shù)時(shí)的氣腹正壓，腹腔鏡肝切除易發(fā)生CO2氣體栓塞。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、O2分壓和CO2分壓，解剖肝靜脈更應(yīng)嚴(yán)密觀察，操作過程中突然發(fā)生嚴(yán)重低血壓、發(fā)紺和蒼白，及時(shí)診斷處理，疑有CO2氣體栓塞的可能時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。一旦確定，配合麻醉及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，立即停止手術(shù)，停止充氣，解除氣腹。將患者改為左側(cè)臥位，配合進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管抽吸或右心穿刺將氣泡抽出，給予碳酸氫鈉、麻黃堿等急救藥品［6］。保持2套吸引裝置通暢，切除肝實(shí)質(zhì)及止血時(shí)調(diào)高高頻電刀功率，術(shù)野出血時(shí)增加光源亮度，密切觀察血壓變化。隨時(shí)做好開腹的應(yīng)急準(zhǔn)備。

1.3.2.2 器械護(hù)士配合 ①協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，連接儀器。協(xié)助醫(yī)生做切口，建立氣腹后置鏡。探查后，在監(jiān)視下協(xié)助置入trocar。②腹腔鏡下操作配合:確認(rèn)膽總管后，遞無損傷分離鉗和超聲刀將膽囊與肝臟分離，切開膽總管后，配合置入膽道鏡探查取出結(jié)石后，配合腔鏡B超再次定位，傳遞CUSA或LigaSure分離鉗分離肝組織，將肝組織與肝血管分離開。遞連發(fā)鈦夾鉗將肝血管夾閉，超聲刀、雙極電凝或LigaSure離斷細(xì)小肝血管。標(biāo)本切下后，遞標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入袋中。遞電凝棒在肝臟創(chuàng)面上電凝止血，遞分離鉗夾持方紗塊放入腹腔，蘸干肝臟創(chuàng)面的水分及血液，遞肝針包埋縫合肝創(chuàng)面。將標(biāo)本袋連同切除的標(biāo)本一同經(jīng)劍突下切口取出。膽道放置T管縫合，肝斷面放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

32例均行左半肝切除、膽道探查、T管引流術(shù)，均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間150～390 min，平均190 min。出血量280～1100 ml，平均550 ml。無并發(fā)癥發(fā)生。2例肝癌術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，其余30例肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝血管瘤，先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥均與術(shù)前相同。

3 討論

充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備，是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。巡回護(hù)士與器械護(hù)士必須掌握每件器械的使用方法、使用范圍及正確的安裝調(diào)試，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外做出充分估計(jì)，做好應(yīng)急預(yù)案，保證手術(shù)順利安全進(jìn)行。腹腔鏡左半肝切除是解剖性肝切除，手術(shù)要求精度高，器械護(hù)士必須熟技術(shù)熟練，保證有效配合，縮短手術(shù)時(shí)間。一旦遇到腹腔鏡下不能控制的出血，護(hù)士必須迅速配合手術(shù)醫(yī)生緊急開腹止血。本組無中轉(zhuǎn)開腹。國(guó)外手術(shù)體位常采用改良截石位。但長(zhǎng)時(shí)間在該體位下操作容易造成下肢深靜脈血栓及腘窩神經(jīng)損傷，而且不利于觀察下肢血運(yùn)變化。本組32例均采用平臥位，術(shù)中雙下肢纏彈力繃帶或穿彈力襪，術(shù)后無神經(jīng)損傷，無術(shù)中及術(shù)后深靜脈血栓形成。本組1例術(shù)中出血時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓下降，配合醫(yī)生迅速止血，并給予心血管活性藥物，輸血、輸液等對(duì)癥治療，血壓維持正常，無術(shù)后并發(fā)癥。此患者年齡偏大，病程長(zhǎng)，一般狀態(tài)差，疑機(jī)體代償能力差，加之術(shù)中出血較多所致。CO2氣栓是腹腔鏡肝切除時(shí)最大的致死原因［7］。一般發(fā)生在肝靜脈損傷時(shí)，高壓的CO2氣體隨肝靜脈大量進(jìn)入心臟所引起。我院肝切除之前在肝臟外解剖出肝靜脈，鈦夾夾閉，有效地預(yù)防肝靜脈內(nèi)氣栓的形成。我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)眾多，很多肝臟疾病患者是乙肝病毒的攜帶或感染者，所以對(duì)乙肝病毒血清標(biāo)志物陽性患者在手術(shù)室的污染物做好處理，避免醫(yī)源性乙肝病毒傳播。所有器械都按照消毒－清洗－消毒的程序進(jìn)行處理［8］。

1 劉 榮.腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(10):598－599.

2 Teramoto K，Kawaura T，Sanada T，et al.Hand-assisted laparoscopic hepatic resection.Surg Endosc，2002，16(9):1363.

3 江文樞，盧榜裕，蔡曉勇，等.腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(1):21 －23.

4 陳德興，徐 剛，王 偉，等.腹腔鏡左半肝切除術(shù)4例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):53 －56.

5 徐 霞.腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除的手術(shù)配合.護(hù)理與康復(fù)，2011，6(10):555 －556.

6 梁 斌，黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng).腹腔鏡下肝切除時(shí)CO2氣體栓塞的防治.中華普通外科雜志，2005，20(11):749 －751.

7 劉 榮，周寧新，黃志強(qiáng).腔鏡肝切除術(shù)的可行性.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):18 －20.

8 朱會(huì)英，曹洪濤，阮曉紅，等.內(nèi)鏡清潔消毒的規(guī)范化管理.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(3):308.

(責(zé)任編輯:王惠群)

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1009－6604(2012)08－0764－02

2011－07－25)

2012－02－16)

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