陳國(guó)棟 吳金榮 周志權(quán) 徐珠鳳

(浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院普外科，長(zhǎng)興 313100)

多科室聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)56例報(bào)告

陳國(guó)棟 吳金榮①周志權(quán)②徐珠鳳

(浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院普外科，長(zhǎng)興 313100)

①(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院南潯分院外科，湖州 313100)

②(浙江省湖州市第三人民醫(yī)院外科，湖州 313100)

近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但如果同時(shí)合并其他腹腔疾病，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是否顯示其優(yōu)點(diǎn)、基層醫(yī)院能否順利開(kāi)展值得探討。我院2006年3月～2012年1月多科室聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)同時(shí)處理56例腹部?jī)商幓騼商幰陨喜∽?，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，女37例，男19例。年齡20～71歲，平均46歲。急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石31例，膽囊息肉樣病變19例。術(shù)前診斷合并其他腹腔疾病53例，術(shù)中診斷3例。合并疾病:急性化膿性闌尾炎4例，慢性闌尾炎14例;單發(fā)肝囊腫4例(囊腫位于肝左葉1例，右葉3例;直徑3～10 cm);單發(fā)腎囊腫6例(囊腫直徑5.0～13.5 cm;左側(cè)4例，右側(cè)2例);單側(cè)輸尿管結(jié)石3例(左側(cè)上段2例，右側(cè)中段1例;結(jié)石直徑1.0～2.2 cm);腸粘連3例，均為粘連性腸梗阻;子宮肌瘤12例(單發(fā)肌瘤8例，多發(fā)肌瘤4例，最多7個(gè);肌壁間肌瘤6例，漿膜下肌瘤4例，闊韌帶肌瘤2例，肌瘤直徑3～15 cm);卵巢囊腫10例(左側(cè)5例，右側(cè)3例，雙側(cè)2例;囊腫直徑4～11 cm，平均6.5 cm)。

LC聯(lián)合手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):因膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎入院，既往有聯(lián)合疾病發(fā)作史，要求一并手術(shù)處理，病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)放置尿管，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。臍下緣切口，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確病灶的性質(zhì)和部位，采用三孔法LC。根據(jù)病情需要對(duì)手術(shù)先后順序，手術(shù)體位，穿刺點(diǎn)部位及數(shù)目做出選擇。一般先行LC，再行其他手術(shù)。穿刺部位盡量考慮其他手術(shù)對(duì)腹部戳口的共享。在不得不增加戳口時(shí)，根據(jù)術(shù)中情況將觀察孔和操作孔靈活互換，LC完成后調(diào)整為頭低腳高位有利于婦科手術(shù)的開(kāi)始，向健側(cè)臥位更易暴露術(shù)野，方便腎囊腫及輸尿管手術(shù)的順利完成。專科疾病由?？漆t(yī)生協(xié)助完成。

1.2.1 LC聯(lián)合腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)LC后將標(biāo)本置于肝上，將劍突下作為觀察孔，將監(jiān)視器推至患者右下腹，找到闌尾，結(jié)扎闌尾系膜，鈦夾夾閉闌尾根部，近側(cè)套扎線雙重結(jié)扎，中間切斷，電灼殘端不包埋。膽囊及闌尾經(jīng)臍部或劍突下trocar取出，必要時(shí)放置引流管。

1.2.2 LC聯(lián)合輸尿管切開(kāi)取石 LC后改健側(cè)臥位，選擇髂嵴上2.0 cm為第一穿刺孔，人工建立腹膜后間隙，置入10mm trocar，腹腔鏡鈍性分離擴(kuò)大間隙，直視下分別于第12肋緣下，腋后線置入操作孔。找到腎下極及腰大肌作為解剖標(biāo)志，沿此標(biāo)志找到輸尿管及結(jié)石，縱行切開(kāi)輸尿管取出結(jié)石，置入雙J管，3-0可吸收線縫合，輸尿管旁置引流管，縫合穿刺孔結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 LC聯(lián)合肝囊腫或腎囊腫開(kāi)窗 觀察肝囊腫位置、大小及數(shù)量，用電凝鉤于囊腫上切一小口，吸凈囊液，為避免出血應(yīng)距肝實(shí)質(zhì)0.5 cm處開(kāi)始切除囊腫壁。為防術(shù)后膽漏，電灼囊腫內(nèi)壁時(shí)盡量避開(kāi)囊壁血管及可見(jiàn)管道?？蓪⒋缶W(wǎng)膜塞入囊腔，放置引流管。右側(cè)腎囊腫不需要增加戳口，左側(cè)需要增加右側(cè)腹壁戳口。膽囊切除后改健側(cè)臥位，電凝鉤分離結(jié)腸韌帶及側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)牽拉結(jié)腸，剝離腎脂肪囊，暴露腎囊腫后距腎實(shí)質(zhì)0.5 cm處開(kāi)始切除囊腫壁，常規(guī)放置引流管。

1.2.4 LC聯(lián)合子宮肌瘤剔除或卵巢囊腫切除術(shù)

手術(shù)由婦科醫(yī)生完成。LC結(jié)束改頭低腳高位，增加雙下腹操作孔，腹腔鏡探查盆腹腔。在肌瘤最突出表面電凝切開(kāi)包膜，有齒鉗抓住肌瘤，分離剔除肌瘤，子宮創(chuàng)面電凝止血，用0號(hào)可吸收線間斷縫合。卵巢囊腫吸凈囊液后，鈍性撕下囊腫壁，修剪創(chuàng)緣，電灼創(chuàng)面或可吸收線縫合止血。

2 結(jié)果

55例手術(shù)均順利完成，1例因膽囊萎縮膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，成功率98.2%(55/56)。LC聯(lián)合闌尾切除術(shù)18例，肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)4例，腎囊腫去頂減壓術(shù)6例，輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)3例，腸粘連松解術(shù)3例，子宮肌瘤剔除術(shù)12例，卵巢囊腫切除術(shù)10例。術(shù)中診斷3例:LC聯(lián)合LA術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連2例(索帶或膜狀粘連)，LC聯(lián)合肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性闌尾炎1例。手術(shù)時(shí)間40～180 min，平均75 min。術(shù)后6 h進(jìn)流食。56例術(shù)后常規(guī)放置引流管，48～72 h每日引流量5～10 ml漿液性或淡血性液即可拔除。住院時(shí)間3～7 d，平均4.5 d。56例隨訪6個(gè)月無(wú)近期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在同一次腹腔鏡手術(shù)中，在腹腔內(nèi)同時(shí)處理2個(gè)或2個(gè)以上不同器官病灶的手術(shù)［2］，利用一次麻醉和手術(shù)可完成多個(gè)部位的治療，避免了多個(gè)臟器病變由多科室行多次手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦。我院近年來(lái)加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持與合作，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的比例逐年上升，手術(shù)種類(lèi)亦由最初的膽囊聯(lián)合闌尾切除逐步擴(kuò)大至膽囊聯(lián)合婦科、泌尿外科手術(shù)。

3.2 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的注意事項(xiàng)

與開(kāi)腹手術(shù)一樣，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也應(yīng)掌握嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)無(wú)原則的擴(kuò)大聯(lián)合手術(shù)的范圍［3］。原則上，各臟器疾病必須診斷明確且有腹腔鏡手術(shù)的指征，要保障主要病灶和次要病灶同時(shí)得到安全有效處理，避免過(guò)度放寬聯(lián)合手術(shù)指征而造成并發(fā)癥;急診手術(shù)特別是已經(jīng)化膿穿孔的腹腔病灶，聯(lián)合手術(shù)將增加手術(shù)時(shí)間和難度，感染及其他并發(fā)癥也同時(shí)增加，因此，應(yīng)慎用，選擇擇期手術(shù)可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在行聯(lián)合手術(shù)的初期盡量選擇簡(jiǎn)單、易操作的手術(shù)，如LC+LA，熟練后逐步過(guò)渡到較復(fù)雜手術(shù)。對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的病變，應(yīng)根據(jù)患者身體的耐受能力，通過(guò)對(duì)次要病變處理的難易程度，在術(shù)者自身腹腔鏡技術(shù)能解決的情況下才能選擇聯(lián)合手術(shù)，并及時(shí)調(diào)整體位和穿刺點(diǎn)，否則要根據(jù)具體情況改變手術(shù)方式。本組除1例因膽囊萎縮、膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余手術(shù)均獲成功。這與嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證密不可分。

3.3 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和多科室之間的良好協(xié)作

充分的術(shù)前準(zhǔn)備和多科室之間的良好協(xié)作是有效處理多病灶，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先，術(shù)前完善必要的相關(guān)輔助檢查，特別是B超對(duì)肝膽、泌尿系及內(nèi)生殖器的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性病灶，避免膽石癥、肝腎囊腫、闌尾炎、婦科疾病的遺漏。其次，由于多臟器切除，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)前應(yīng)組織麻醉及參加手術(shù)的相關(guān)科室對(duì)患者經(jīng)行綜合評(píng)估，討論及選擇術(shù)式、手術(shù)操作順序、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)等。?？萍膊∮蓪？漆t(yī)生完成手術(shù)，以保障手術(shù)的質(zhì)量和避免醫(yī)療糾紛。根據(jù)病變臟器的不同，術(shù)中應(yīng)遵循先上腹部后下腹部、先易后難、先無(wú)菌手術(shù)再污染手術(shù)的原則［4，5］。術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整患者體位，常規(guī)探查腹腔，本組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸粘連2例、闌尾炎1例，避免腹腔潛在病變的漏診。3.4 術(shù)中可能造成的并發(fā)癥及預(yù)防

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)可能在2個(gè)以上區(qū)域，術(shù)中通常需要改變體位，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此，可能會(huì)出現(xiàn)體位相關(guān)的并發(fā)癥。如術(shù)中患者頭低腳高的特殊體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可以引起頸部、面部充血、水腫，角膜干燥，可引起耳出血［6］。由于腹內(nèi)壓高，膈肌抬高，可以出現(xiàn)氣道壓力升高及CO2蓄積等，需要麻醉及時(shí)處理;術(shù)中體位安置不當(dāng)也易損傷患者肢體，按要求在關(guān)節(jié)處加用固定物或充墊物予以保護(hù)。另外，參加手術(shù)的有不同的?？漆t(yī)生，在一個(gè)?？剖中g(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)器械和手術(shù)標(biāo)本，防止遺漏。變換體位使術(shù)中炎性液和滲血積聚膈下、肝腎隱窩、髂窩、直腸子宮陷窩，手術(shù)完畢應(yīng)吸凈再?zèng)_洗，在手術(shù)區(qū)域或身體最低位放置引流管。關(guān)于引流管我們認(rèn)為可放可不放時(shí)盡量放，避免術(shù)后感染與積液。

總之，我們認(rèn)為規(guī)范的手術(shù)操作、嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證、合理的手術(shù)方案、術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)、多科室緊密配合以及圍手術(shù)期的正確處理是安全實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的保證，只要遵循上述原則基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡多科室聯(lián)合手術(shù)是可行的和安全的。

1 鄭樹(shù)森，主編.腹腔鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.1.

2 劉曉輝，李桂良，謝開(kāi)斌，等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):631 －633.

3 張 達(dá)，甘啟祥，夏時(shí)昌，等.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(8):892－893.

4 趙增雙.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)中不增加切口只改變切口位置的臨床價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4:474 －475.

5 李平軍，嵇振嶺，曾志賢，等.外科和婦科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)160例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):443 －450.

6 Aunac S，Nsengiyumva JC.Postoperative otorrhagia:an unknown complication of Trendelenbutg position during laparoscopic surgery?Ann Fr Anesth Reanim，2001，20(6):549 －551.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

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