戴靈波 鄭志堅(jiān) 史逸華 李文煥

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院外一科，溫嶺 317500)

三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除39例臨床報(bào)告

戴靈波 鄭志堅(jiān) 史逸華 李文煥

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院外一科，溫嶺 317500)

回顧性分析2006年9月～2011年6月在全麻下用三孔法實(shí)施33例腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床資料。全麻，臍上緣置入10 mm trocar放入30°腹腔鏡，劍突下2 cm處置入強(qiáng)生一次性12 mm trocar自肝緣韌帶右側(cè)穿出，作為主操作孔，臍水平線近右腋前線相交處置5 mm trocar作為輔助孔，常規(guī)行LC，將腹腔鏡移至劍突下trocar，臍部trocar改作主操作孔置入超聲刀，右中腹trocar置牽拉鉗，超聲刀切除闌尾系膜及根部。33例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～86 min，平均45 min，術(shù)中出血15～40 ml，術(shù)后住院2～7 d，平均3 d。25例隨訪9～12個(gè)月，平均10個(gè)月，無并發(fā)癥。

膽囊切除術(shù); 闌尾切除術(shù); 聯(lián)合切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是常見的微創(chuàng)手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡器械的不斷改良，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已經(jīng)成為能同時(shí)治療腹部多個(gè)疾患的方法。我科在熟練掌握LC和LA技術(shù)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，于2006年9月～2011年6月順利實(shí)施33例三孔法腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)，體會(huì)該術(shù)式具有很好的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男17例，女16例。年齡29～67歲，平均40歲。

25例以急性闌尾炎入院，病程6～72 h，＜24 h 12例，24～48 h 7例，48～72 h 6例。有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛病史伴低熱10例，惡心、嘔吐21例，體檢右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛點(diǎn)22例，臍周壓痛3例，14例伴反跳痛。均有慢性膽囊炎，反復(fù)右上腹痛病史3個(gè)月～12年，彩超提示:15例膽囊壁邊緣毛糙，粗糙增厚欠光滑，10例膽囊息肉樣病變，息肉 0.7 ～1.1 cm，1 ～4 枚，基底寬，表面不規(guī)則，膽總管均＜9 mm。

8例以膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作入院，發(fā)作時(shí)間1～4 d，有典型劍突下、右上腹部疼痛，有輕微畏寒、發(fā)熱，體檢以劍突下、右上腹部壓痛為主，Murphy征(+)。彩超均提示膽囊壁增厚(3.0～8.0 mm)，膽囊內(nèi)有多發(fā)結(jié)石，膽囊周圍積液，膽總管直徑＜7 mm。均有慢性闌尾炎，鋇灌腸均有闌尾位置固定及排空延遲，其中3例闌尾不規(guī)則膨大。

實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞升高30例，(10～19)×109/L;中性粒細(xì)胞升高 28 例，72.0% ～92.2%;總膽紅素升高 10例，25.6～36.7 μmoL/L;直接膽紅素升高 4例，7.0～10.2 μmoL/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高8例，45～100 U/L;γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高 2例，60、78 U/L;天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高4例，46～73 U/L。14例肝功能異常者均術(shù)前結(jié)合彩超及CT排除膽總管結(jié)石。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)［1］:①急性闌尾炎入院，有膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變;②膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣變、急慢性膽囊炎入院，既往有急性闌尾炎發(fā)作史或慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作史。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)［2］:①急性壞疽性穿孔性闌尾炎、闌尾膿腫;②膽囊實(shí)性占位;③有LC或LA手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)操作順序:①先主后次原則:急性發(fā)作的疾病一般是此次就醫(yī)的主要疾病，應(yīng)該首先保證該病的處理，所以我們?cè)跊Q定處理次要疾病前先準(zhǔn)確評(píng)估其操作難易程度，若估計(jì)操作困難，則不行聯(lián)合切除術(shù);②先易后難的原則:兩者都是慢性或急性發(fā)作，先行相對(duì)操作容易的手術(shù)［3］。

全身麻醉。三孔法切除膽囊，先頭高足低位并向左側(cè)傾斜30°，CO2氣腹壓14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，臍上緣置入 10 mm trocar放入 30°腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下，劍突下2 cm處相當(dāng)于右肝下緣做12 mm皮膚橫切口，置入強(qiáng)生一次性12 mm trocar自肝緣韌帶右側(cè)穿出，作為主操作孔，臍水平線近右腋前線相交處置5 mm trocar作為輔助孔，經(jīng)此孔置入牽拉鉗，以協(xié)助牽拉膽囊和闌尾。用分離鉗及超聲刀解剖Calot三角，超聲刀緊貼膽囊壺腹下方切開三角前后漿膜層，按“象鼻子”原則［4］分離、貫穿Calot三角，細(xì)心游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，分辨清三管關(guān)系后，依次予Ham-o-lok夾閉后切斷，切除的膽囊暫置于肝右葉側(cè)方。將體位改為頭低足高左傾30°體位，將腹腔鏡移至劍突下 trocar，臍部trocar改作主操作孔置入超聲刀，右中腹trocar置牽拉鉗，闌尾系膜用超聲刀直接切斷，闌尾根部用圈套器套扎，超聲刀直接切斷闌尾。將切除的闌尾與膽囊一并裝入由無菌橡膠手套自制成的標(biāo)本袋，由臍部切口取出。

2 結(jié)果

33例全部完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間30～86 min，平均45 min，術(shù)中出血15～40 ml。3例因盆腔及右結(jié)腸旁溝膿液較多，污染重，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做10 mm孔引流，術(shù)后3天內(nèi)拔除。無近期并發(fā)癥。術(shù)后病理與術(shù)前診斷相符。術(shù)后住院2～7 d，平均3 d。25例電話隨訪9～12個(gè)月，平均10個(gè)月。無腹痛、腹脹或其他不適，患者對(duì)腹部切口大小及隱蔽性滿意。

3 討論

LC聯(lián)合LA是在一次麻醉下施行膽囊與闌尾切除，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免了二次麻醉、二次開腹手術(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，患者易于接受［5］。由于急性炎癥期組織多嚴(yán)重水腫、充血、粘連、解剖不清，行腹腔鏡手術(shù)治療較為困難，手術(shù)難度較大［6］，我們的經(jīng)驗(yàn)是病程3天內(nèi)手術(shù)治療是安全的。若手術(shù)困難或出現(xiàn)意外，則應(yīng)及時(shí)增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹。為了兼顧膽囊、闌尾的操作，右戳孔位置適當(dāng)向下移。在處理闌尾系膜時(shí)緊貼闌尾，這樣可以防止損傷闌尾周圍組織，用圈套器直接對(duì)闌尾殘端套扎，闌尾動(dòng)脈由于炎癥反應(yīng)，大部分都很細(xì)小或閉合，直接采用超聲刀處理闌尾系膜、動(dòng)脈及切除闌尾，這樣可以減少腹內(nèi)置入過多的鈦夾或Hem-olok夾引起的異物反應(yīng)，同時(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間，當(dāng)然如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾動(dòng)脈較粗或搏動(dòng)明顯，最好還是先用Hem-o-lok夾閉。本組3例闌尾炎因腹腔污染重，用大量生理鹽水沖洗腹腔，盆底放置引流管，將殘存的膿液及腹腔滲出液引流至體外，避免形成腹腔膿腫，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)，引流液＜20 ml/d，即可拔出盆腔引流管。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，用吸引器鈍性分離并與超聲刀結(jié)合，能起到事半功倍的效果。首先應(yīng)沿肝臟邊緣分離，顯露出部分膽囊壁，再緊貼膽囊壁利用分離鉗及吸引器輕柔分離。將粘連組織提起，無腸管等重要組織后再行切斷，逐步向四周擴(kuò)大，顯露出整個(gè)膽囊及三角。最好先從后三角開始分離，三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離，避免應(yīng)用電凝，以免損傷膽囊動(dòng)脈引起出血，造成視野不清。逐步顯露出膽囊管走向后，再分離前三角。對(duì)急性膽囊炎或慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的病例，由于充血水腫，在分離粘連的過程中會(huì)有出血或滲血，除了來自膽囊動(dòng)脈或其分支的出血，一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗或紗布?jí)浩榷伎芍寡灰p易上Hem-o-lok夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。膽囊管水腫增厚或反復(fù)排石的膽囊結(jié)石膽囊管均較粗，用Hem-o-lok夾不能完全夾閉膽囊管者可分次上Hem-o-lok夾，或用圈套結(jié)扎線結(jié)扎。膽囊管過短的可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。臨床上，Rouviere溝可見于絕大多數(shù)病人，在膽囊切除中，Rouviere溝是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，當(dāng)把膽囊壺腹部向內(nèi)側(cè)牽拉時(shí)就可暴露膽囊后三角及Rouviere溝，Rouviere溝與膽總管位置水平，因此分離過程中一定要在Rouviere溝平面以上，可避免損傷肝內(nèi)外膽管，顯露出膽囊動(dòng)脈予離斷，減低三角內(nèi)張力，增加膽囊與肝外膽管距離，將三角內(nèi)組織游離至膽囊床下緣膽囊壺腹部，確認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系無誤后再離斷膽囊管。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

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1009－6604(2012)08－0756－02

2011－11－19)

2012－03－26)

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