于洪武 張 蕓 戴亞偉 胡浩忠 孫建光

(浙江省海鹽縣人民醫(yī)院普外科，海鹽 314300)

基層醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)

于洪武 張 蕓 戴亞偉 胡浩忠 孫建光

(浙江省海鹽縣人民醫(yī)院普外科，海鹽 314300)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)保證腹股溝區(qū)全面的修補(bǔ)效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)體力活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)［1，2］，目前廣泛應(yīng)用。我院2007年5月～2012年3月選擇性開展23例，其中完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)7例，經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)16 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男21例，女2例。年齡26～65歲，平均42歲。腹股溝可復(fù)性腫塊2天～5年。11例疝內(nèi)容物進(jìn)入陰囊。3例有嵌頓史，手法復(fù)位。無急診手術(shù)，無復(fù)發(fā)疝。22例斜疝，1例直疝。參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組確定的成人腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):患者一般情況好，無嚴(yán)重心肺疾病，經(jīng)溝通有腔鏡手術(shù)意愿，并排除高齡及有腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

均采用氣管插管全身麻醉。早期術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿，后期改為術(shù)后出現(xiàn)尿潴留后再行導(dǎo)尿。最初開展5例TEP(臍與恥骨聯(lián)合中上1/3，中下1/3各做0.5 cm切口，置入trocar)，手術(shù)經(jīng)患側(cè)腹直肌后鞘表面入路，以防腹膜破裂導(dǎo)致手術(shù)失敗。開展TAPP后行TEP 3例改用經(jīng)腹直肌后鞘下、腹膜前入路，這樣視野明顯擴(kuò)大，易于操作。TAPP取臍上緣切口，這樣較臍部下緣切口進(jìn)腹的腹腔視野大，更便于手術(shù)。直疝分離腹膜前間隙時(shí)以疝環(huán)為中心，補(bǔ)片過中線應(yīng)＞3 cm，按斜疝處理易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。具體方法同文獻(xiàn)報(bào)道［4～6］。

2 結(jié)果

本組23例手術(shù)均成功，其中1例TEP分離疝囊時(shí)腹膜撕裂，中轉(zhuǎn)行TAPP。手術(shù)時(shí)間16例TAPP 30～90 min，平均52 min;7例 TEP 60～145 min，平均104 min。TEP組術(shù)后皮下及陰囊氣腫4例，2～7天消失;1例術(shù)后5天出現(xiàn)同側(cè)陰囊血清腫，1周內(nèi)穿刺5次，仍未見明顯好轉(zhuǎn)，停止穿刺后1周陰囊逐漸縮小，2周復(fù)診未見異常;1例術(shù)中補(bǔ)片放置后腹膜前間隙少許滲血，于此間隙放置負(fù)壓引流2天后拔出。TAPP組1例皮下及陰囊氣腫，3天后消失，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。2組均無腹股溝區(qū)疼痛、感覺異常。術(shù)后電話隨訪1個(gè)月～5年，平均23個(gè)月，其中＜12個(gè)月10例，12～36個(gè)月6例，＞36個(gè)月7例，無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)相結(jié)合顯現(xiàn)出強(qiáng)大的魅力，十幾年間迅速在全球推廣普及。2009年歐洲疝治療指南推薦腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)作為治療腹股溝疝的最好方法［7］。目前TAPP和TEP被認(rèn)為是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。

雖然腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)蓬勃發(fā)展，但大多數(shù)病例都集中在三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院甚少。其臨床推廣遠(yuǎn)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)慢，原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①通常需要全身麻醉，增加了病人的恐懼感;②手術(shù)住院費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高，甚至達(dá)到2倍左右;③患者常認(rèn)為腹股溝疝為較輕的疾病，是個(gè)小手術(shù)，不加以重視;④患者除了小兒外常為老年人，老年人對(duì)手術(shù)微創(chuàng)及外觀美容效果要求低，一部分高齡患者伴有嚴(yán)重心肺疾病，全身麻醉下行腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高，導(dǎo)致臨床醫(yī)生自動(dòng)放棄;⑤不認(rèn)同腔鏡手術(shù)或未開展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的醫(yī)生拒為適合患者推薦此術(shù)式;⑥部分醫(yī)院及醫(yī)生開展LIHR早期不順利。在以上因素作用下，我院前3年僅開展7例。隨著農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例逐年提高(基層醫(yī)院病人以農(nóng)村醫(yī)保為主)，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提升，愿意選擇腔鏡手術(shù)的患者亦逐年增多。這為基層醫(yī)院開展此項(xiàng)手術(shù)提供了較好的契機(jī)。

本組初步經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，TEP雖然不進(jìn)入腹腔，避免對(duì)腹腔的干擾，減少術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥，但初學(xué)者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)樵诟鼓で笆杷蓾撛陂g隙內(nèi)操作，氣體易擴(kuò)散，常導(dǎo)致廣泛皮下氣腫、二氧化碳吸收性酸中毒，大大增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，這也是我們初期手術(shù)開展不順利的重要因素。TAPP可克服這一弊端，即使手術(shù)時(shí)間相同，也不會(huì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥。而且TAPP是在腹腔內(nèi)手術(shù)，操作空間大，對(duì)于有腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)者來講，手術(shù)視野相似，學(xué)習(xí)曲線會(huì)自然縮短。巴德3DMax補(bǔ)片按照腹股溝解剖弧形設(shè)計(jì)，易于放置，適合初學(xué)者。普理靈線光滑易收緊，不會(huì)撕裂腹膜，連續(xù)縫合速度快，比可吸收線方便。隨著手術(shù)技術(shù)的逐步熟練，我們現(xiàn)在TAPP手術(shù)時(shí)間大多為30～60 min。結(jié)合2種手術(shù)方式的心得，我們認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)生大多沒有經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間系統(tǒng)培訓(xùn)或進(jìn)修，在此基礎(chǔ)上開展LIHR，應(yīng)選擇身體條件好，無其他嚴(yán)重合并疾病的Ⅰ、Ⅱ型疝。TAPP更適合初學(xué)者，應(yīng)在TAPP技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上開展TEP，TEP失敗可行TAPP彌補(bǔ)。我們首先開展TEP，并不順利，改為TAPP后才得以順利進(jìn)行。

1 丁 銳，姚琪遠(yuǎn)，陳 浩，等.腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(附240 例報(bào)告).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(1):84 －86.

2 李健文，鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(11):824 －827.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修改稿).中華外科雜志，2004，42(14):834 －835.

4 王衛(wèi)軍，方 錢，李劍鋒，等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)300例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):391 －393.

5 謝學(xué)羿，林唯棟，溫順前，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)502例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):585－586.

6 劉忠誠(chéng)，徐 建，王守光，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)手術(shù)難點(diǎn)及操作技巧.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):587－589.

7 Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European Hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13(4):343 －403.

8 王 巍，唐健雄.腹外疝治療中腔鏡技術(shù)的評(píng)價(jià)和幾點(diǎn)建議.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):582 －584.

(責(zé)任編輯:王惠群)

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