徐 進(jìn) 牟文斌

磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)在臨床工作中發(fā)揮著日益重要的作用，但常因其時(shí)間分辨率較低，對腹部疾病的診斷存在偽影多、時(shí)效性差等缺點(diǎn)[1]。近年來，磁共振胰膽管成像技術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)有了新的突破，即采用半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo, SSFSE)序列，掃描速度快，一次屏氣即可獲得多層影像，對腹部疾病的診斷提供了新的選擇[2-3]。而多層螺旋CT因其準(zhǔn)確性與可靠性，已被證實(shí)對小腸梗阻病因的診斷具有重要作用[4]。本研究采用多層螺旋CT技術(shù)與SSFSE序列對疑似腸梗阻病例進(jìn)行檢查，對比其在腸梗阻診斷方面的價(jià)值。

1 方法與材料

1.1 一般資料

采用2008年7月至2010年4月來我院就診的、具有腸梗阻臨床癥狀和體征的患者資料共68例，其中男性為29例，女性為39例，年齡36～71歲，平均年齡為49歲。所有患者都有MRI檢查和螺旋CT檢查的完整資料。

1.2 檢查方法

(1)CT檢查：采用西門子公司生產(chǎn)的64排CT(Siemens SOMATOM Sensation 64)，患者檢查前禁食8 h以上，上掃描臺前盡量飲用溫開水800 ml使胃腔充盈。常規(guī)仰臥位, 分別行平掃及雙期增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，間隔5 mm。增強(qiáng)時(shí)經(jīng)肘前靜脈高壓注射碘帕醇80 ml，注射速率為3 ml/s，動(dòng)脈期及靜脈期延遲時(shí)間分別為注射后28 s和60 s。

(2)MRI檢查：采用1.5 T(GE HD)超導(dǎo)MR掃描儀, SSFSE序列采用的參數(shù)為TR 8.2 ms，TE 66.0 ms，F(xiàn)A 180，層厚為4 mm，矩陣為128×256，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。

1.3 影像分析

由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師回顧分析病變的CT、和MRI影像表現(xiàn)，觀察病變的部位、大小、密度或信號強(qiáng)度、邊緣及與相鄰器官或結(jié)構(gòu)的關(guān)系，追蹤觀察病灶供血血管。對病變的部位、大小、形態(tài)、邊緣形狀、轉(zhuǎn)移等征象進(jìn)行評價(jià)并作出影像診斷。如兩位醫(yī)師意見不一致，則通過討論達(dá)成一致。

1.4 數(shù)據(jù)分析

以最終臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對兩種檢查方法的敏感性和特異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并比較兩種檢查方法診斷的準(zhǔn)確性有無差異，P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的統(tǒng)計(jì)計(jì)算均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0完成。

2 結(jié)果

本研究入組患者共68例，其中56例最終臨床診斷為腸梗阻，其中小腸梗阻為35例，結(jié)腸梗阻為21例。56例導(dǎo)致梗阻的原因中有35例經(jīng)手術(shù)探查及病理證實(shí)，其余為臨床診斷；纖維粘連25例，原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤26例，炎性疾病5例。其MRI、CT診斷結(jié)果見表1。

表1 68例患者的MRI、CT檢查結(jié)果

SSFSE序列對腸梗阻診斷的準(zhǔn)確率為95.6%，診斷靈敏度為94.6%，特異度為100%，而多層螺旋CT對腸梗阻的診斷準(zhǔn)確率為88.2%，診斷靈敏度89.3%，特異度為83.3%，兩種技術(shù)對腸梗阻診斷的準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=42.637，P=1.000，McNemar檢驗(yàn))。

3 討論

由于MRI檢查可使患者免除腸鏡和鋇劑消化道造影的痛苦，無輻射，無損傷，因此在腹部疾病診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。隨著計(jì)算機(jī)軟件和硬件技術(shù)的快速發(fā)展，超快速序列的涌現(xiàn)和脂肪抑制技術(shù)的廣泛使用，使磁共振的時(shí)間分辨力和圖像質(zhì)量日益提高[5-6]，既可顯示腸腔的狹窄、擴(kuò)張和充盈缺損，又可以觀察腸壁和腔外的病理改變，對病理的性質(zhì)、范圍和分期做出全面評價(jià)，有利于臨床治療和指導(dǎo)手術(shù)切口的確定。腸梗阻的患者可以直接利用梗阻腸腔內(nèi)的液體作為腸道的天然對比劑,掃描盡可能在胃腸減壓之前進(jìn)行,因?yàn)闇p壓后氣體、液體的排出可影響梗阻及梗阻點(diǎn)的顯示[7-8]。對于一些癥狀相對輕緩的患者，可口服甘露醇對比劑以增加腸管形態(tài)的識別, 與腸管外的腫塊進(jìn)行區(qū)別。在腸管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)難于從形態(tài)辨別結(jié)腸和小腸，可以從T1影像上分辨，T1影像上結(jié)腸呈高信號，而小腸呈低信號[2]。

多層螺旋CT在目前被認(rèn)為是腸梗阻診斷的首選檢查方法[9-11]，與之前的非螺旋CT技術(shù)相比具有相當(dāng)大的優(yōu)勢。①空間分辨率更高，掃描層厚更薄，僅為0.6 mm，對腸管走行、系膜分布的追蹤以及梗阻部位的判斷、顯示并發(fā)癥更便利；②掃描速度更快，有更高的時(shí)間分辨率，大范圍的快速掃描，一次屏氣可全腹掃描，減少患者屏氣難而致的呼吸偽影；③有更強(qiáng)大的影像后處理功能，包括MPR、CPR、MIP、SSD、VRT、VE等[12-13]。Beall和Kim等[14,15]對MRI和CT在腸梗阻診斷中的價(jià)值進(jìn)行了對比研究，Beall等[14]的研究結(jié)果顯示，CT對腸梗阻診斷的準(zhǔn)確率只有71%，而MRI可達(dá)到95%，因此本研究對疑似腸梗阻患者分別進(jìn)行SSFSE序列掃描與多層螺旋CT掃描進(jìn)行比較，對上述結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

根據(jù)相關(guān)研究，MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然可繼續(xù)采用CT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)結(jié)腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞4 cm，小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞2.5 cm。

(2)腸梗阻的部位：機(jī)械性腸梗阻在近側(cè)擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)端塌陷或正常腸管之間出現(xiàn)“移行帶”，交界區(qū)即為梗阻部位。

(3)腸梗阻的病因：腫瘤性梗阻可見軟組織腫塊；內(nèi)、外疝出現(xiàn)疝囊及疝內(nèi)容物；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腸袢及腸系膜血管的走行、分布異常；腸套疊“移行帶”腸壁呈同心圓結(jié)構(gòu)；“移行帶”見粘連帶或未見明確病變,則考慮腸粘連；

(4)閉袢性腸梗阻：擴(kuò)張積液的腸袢呈“U”或“C”形，腸袢及其系膜血管呈放射狀或旋渦狀。

(5)麻痹性腸梗阻：成比例的小腸、結(jié)腸擴(kuò)張,沒有“移行帶”。

(6)絞窄性腸梗阻：腸梗阻征象合并腸缺血表現(xiàn)。

(7)MRI診斷缺血指征：腸壁環(huán)形增厚(擴(kuò)張腸袢壁厚≥2 mm)；腸壁強(qiáng)化異常；局限性腸系膜積液或水腫；腸壁、門靜脈或腸系膜上靜脈內(nèi)積氣；大量腹腔積液[3,8,16]。

在MRI影像中，不同原因?qū)е碌哪c梗阻表現(xiàn)各異[1,17-18]：粘連性腸梗阻的梗阻點(diǎn)無明確腫塊和顯著腸壁增厚，這有利于鑒別梗阻的原因。此外，Low等[18]認(rèn)為MRI對鑒別腸道良、惡性梗阻具有重要價(jià)值，腸道惡性梗阻的特點(diǎn)為腫塊，局限性腸壁增厚，腹膜和黏膜強(qiáng)化，其中腫塊是惡性梗阻最可靠的表現(xiàn)，良性梗阻的特點(diǎn)是無腫塊，黏膜彌漫性強(qiáng)化。腸粘連引起的腸梗阻，多見于有腹部手術(shù)、外傷、或腹膜炎癥等病史的患者，可見粘連區(qū)腸管走行不規(guī)律，腸管聚集，梗阻的位置位于腸管擴(kuò)張和癟陷的交界處，梗阻近端腸管擴(kuò)張明顯。閉袢性腸梗阻時(shí)可見擴(kuò)張積液的腸管呈馬蹄形成“C”型。腸腫瘤的表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，腸腔內(nèi)偏心性軟組織腫塊，平掃呈等T1、長T2信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；腸腔不規(guī)則狹窄；增強(qiáng)掃描腸腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損, 病變遠(yuǎn)側(cè)端呈“袖口征”或“截?cái)嗾鳌薄?/p>

4 結(jié)語

Beall和Kim等[14-15]的研究表明，MRI對于腸梗阻診斷的準(zhǔn)確性高于CT，但本研究結(jié)果顯示，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種檢查手段都具有較高的診斷準(zhǔn)確性，有助于腸梗阻的臨床診斷和治療。由于MRI無輻射，可以在短期內(nèi)多次對患者進(jìn)行隨診復(fù)查，更有利于觀察患者病情的變化。

[1]李曉兵,羅健君,秦明明,等.MRI在腸梗阻病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(12):1691-1693.

[2]宣家文,翟建,陳遠(yuǎn)軍,等.MRI對實(shí)驗(yàn)性閉袢性小腸梗阻腸壁缺血評估的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(10):1414-1418.

[3]尚蕓蕓,袁曙光,閆東,等.腸道磁共振水成像診斷腸梗阻的應(yīng)用價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(6):647-650.

[4]汪波,曾廣源.增強(qiáng)CT對腸梗阻及腸缺血的診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010(9):144.

[5]Lee JM, Jung SE, Lee KY. Small-bowel obstruction caused by phytobezoar: MR imaging findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 2002,179(2):538-539.

[6]Juglard R, Rimbot A, Marty A, et al. Bowel obstruction in pregnancy: value of Single Shot Fast Spin Echo MR sequence (SS-FSE)[J].J Radiol,2003,84(12):1986-1988.

[7]Wu FZ, Huang JS, Chen CL. Small-bowel obstruction secondary to obturator hernia[J]. CMAJ,2010,182(18):2005.

[8]Oyasiji T, Angelo S, Kyriakides TC, et al. Small bowel obstruction: outcome and cost implications of admitting service[J]. Am Surg, 2010,76(7):687-691.

[9]徐啟懷,王豐富,徐曉劍,等.機(jī)械性腸梗阻多層螺旋CT診斷及其臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(20):108-110.

[10]侯新川,張定.多層螺旋CT在腸梗阻診斷中的應(yīng)用探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2011,18(7):702-703.

[11]彭濤,謝曉紅,陳云濤.腸梗阻原因的多層螺旋CT診斷價(jià)值[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(1):127-129.

[12]丁杰,張忠民,王潤華.CT對絞窄性腸梗阻的診斷價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(2):119-120.

[13]紀(jì)建松,王祖飛,趙中偉,等.多層螺旋CT在腸梗阻診斷中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(47):3359-3362.

[14]Beall DP, Fortman BJ, Lawler BC, et al. Imaging bowel obstruction: a comparison between fast magnetic resonance imaging and helical computed tomography[J].Clin Radiol, 2002,57(8):719-724.

[15]Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, et al. Usefulness of MR imaging for diseases of the small intestine: comparison with CT[J]. Korean J Radiol,2000,1(1):43-50.

[16]Sarraf-Yazdi S, Shapiro ML. Small bowel obstruction: the eternal dilemma of when to intervene[J]. Scand J Surg, 2010, 99(2):78-80.

[17]Barmparas G, Branco BC, Schnuriger B, et al. In-hospital small bowel obstruction after exploratory laparotomy for trauma[J]. J Trauma,2010,71(2):486-490.

[18]Low RN, Chen SC, Barone R. Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging[J]. Radiology,2003,228(1):157-165.