喬 彬

沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，遼寧沈陽 110024

肘關節(jié)脫位即肱尺關節(jié)脫位，是最常見的關節(jié)脫位，可向前脫位，也可向后脫位，以后者多見。根據(jù)脫位時暴力大小的不同可合并肘關節(jié)骨折。肘關節(jié)脫位在骨傷科中最為常見，按脫位的方向可分為前脫位、后脫位、側方脫位，其中以后脫位最常見[1]。本文對手術與非手術治療急性肘關節(jié)后脫位伴尺側副韌帶損傷的臨床療效進行比較。現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年3月～2011年1月收治入院的閉合性肘關節(jié)后脫位伴尺側副韌帶損傷患者30例，其中手術修復22 例（手術組）：男 l5 例，女 7 例；年齡 17～51 歲，平均（30.6±4.2）歲；左側9例，右側13例。非手術治療8例（非手術組）：男 6 例，女 2 例；年齡 18～53 歲，平均（31.7±4.9）歲；左側 3 例，右側5例。致傷原因：交通意外傷11例，摔傷3例，高處墜落傷2例，運動意外傷14例。所有患者未合并肘部骨折和血管神經或其他部位損傷，均在傷后6 h內就診并予以復位。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術療法 ①手法復位：患者坐位或仰臥位，局麻或臂叢麻醉下，前臂旋前，助手握前臂腕部牽引，術者雙手交叉抱于肘上臂，二拇指相并抵于尺骨鷹嘴，與助手反方向牽引。當牽引1～2 min后，助手始終保持牽引力狀態(tài)下逐漸屈曲前臂，有時即可聽到響聲得以復位或屈肘達90°左右時，加大牽引，拇指用力推頂鷹嘴突即可聽到“咯噔”復位聲。②固定方法：長臂石膏托固定于功能位2～3周，或采用肘關節(jié)屈曲60°～90°，頸腕帶懸吊3周。

1.2.2 手術復位 患者仰臥位，或背部及臀部墊沙袋使其位于傾斜45°～60°?；贾眯厍埃魃媳酆蠓街鼻锌?，從距尺骨鷹嘴近側9 cm處開始到距其遠側7 cm處。在肱三頭肌內側頭的內側緣找到尺神經，將其從尺神經管游離，并向遠側分離到發(fā)出第一運動支。在全關節(jié)成形術中，尺神經要前移到皮下組織。然后從肱骨上剝離肱三頭肌的內側部分，沿肌間隔分離，到后關節(jié)囊水平。向遠側切開前臂淺筋膜約6 cm，到尺骨鷹嘴內側面的骨膜。從內側到外側小心地將骨膜和筋膜作為一個整體翻轉。肱三頭肌止點、淺筋膜和尺骨骨膜連接處的內側是翻轉組織的最薄弱點。此處要注意保持三頭肌結構的連續(xù)性，將肘關節(jié)伸直到20°～30°，以減少組織張力。再從鷹嘴上小心地剝離肱三頭肌腱，然后翻轉肱三頭肌結構的其余部分。從尺骨近端骨膜下翻轉肘肌來顯露橈骨小頭。顯露整個肘關節(jié)。后關節(jié)囊一般和肱三頭肌結構一起翻轉。徹底顯露滑車，尺骨鷹嘴尖可以切除。在全肘關節(jié)成形術中，為了獲得關節(jié)的最大顯露，術中探查發(fā)現(xiàn)尺側副韌帶斷裂者，用3-0單針縫線將斷裂的前束直接縫合或縫于起止點上，分層縫合切口，置引流。在全肘關節(jié)成形術中，將肘關節(jié)在屈曲60°位包扎固定，以避免尺骨鷹嘴尖端直接壓迫傷口。

1.3 療效評定標準[2]

按照Broberg-Morrey評分系統(tǒng)標準，評定臨床手術效果，從主觀癥狀、臨床體征、關節(jié)穩(wěn)定性等進行評分：優(yōu)：95～100 分，良：80～94 分，可：60～79 分，差：<60 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組30例患者均獲隨訪，平均術后隨訪時間12個月。非手術組患者治療后外翻應力比手術組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1）；手術治療組其患肘內側間隙更貼近傷前生理間隙，見表1。根據(jù)Broberg-Morrey評分，手術組在疼痛、穩(wěn)定性等方面評分要高于非手術組，在運動、力量方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。手術組優(yōu)良率為100%，非手術組優(yōu)良率為75%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 3。

表1 兩組患肘外翻角度比較（±s，°）

表1 兩組患肘外翻角度比較（±s，°）

組別 無外翻應力 有外翻應力 t值 P值手術組非手術組t值P值9.87±1.59 9.92±1.71 2.347＞0.05 14.43±3.46 18.94±1.60 7.663＜0.000 1 8.324 12.475<0.000 1<0.000 1

表2 兩組Broberg-Morrey肘關節(jié)評分（ ±s，分）

表2 兩組Broberg-Morrey肘關節(jié)評分（ ±s，分）

組別 Broberg-Morrey評分運動 力量 疼痛 穩(wěn)定性手術組非手術組t值P值39.78±0.64 39.62±1.01 0.563＞0.05 19.14±2.46 18.94±2.60 0.974＞0.05 34.32±2.11 30.75±3.06 1.369＞0.05 4.89±0.33 4.28±0.46 1.083＞0.05

表3 兩組術后Broberg-Morrey評分效果比較（例）

3 討論

在全身四大關節(jié)中，肘關節(jié)脫位的發(fā)生率相對較低，約占總發(fā)病數(shù)的1/5。解剖概要構成肘關節(jié)的肱骨遠端內外寬厚，而前后扁薄。兩側有堅強的側副韌帶保護，而適應屈曲運動功能的關節(jié)囊的前、后壁相對較薄，尺骨冠狀突小。因此，其對抗尺骨向后移位的能力要比對抗向前移位的能力差，故肘關節(jié)后脫位遠比其他方向脫位常見[3]。

肘關節(jié)脫位復位一般均能通過閉合方法完成復位。如受傷時間不長，可不用麻醉；如需要關節(jié)腔內注射局麻藥，應注意無菌操作，避免感染[4]。助手沿畸形關節(jié)方向對前臂和上臂作牽引和反牽引，術者從肘后用雙手握住肘關節(jié)，以指推壓尺骨鷹嘴向前下，同時矯正側方移位，助手在復位過程中配合維持牽引并逐漸屈肘，出現(xiàn)彈跳感則表示復位成功。此時，肘關節(jié)可恢復無阻力被動伸屈活動[5]。本組30例患者分別采用手術治療與非手術治療，所有患者平均隨訪時間12個月。非手術組患者治療后外翻應力比手術組高，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.000 1）；手術治療組其患肘內側間隙更貼近傷前正常生理間隙。手術組優(yōu)良率為100%，非手術組優(yōu)良率為75%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明肘關節(jié)尺側副韌帶損傷后手術和非手術修復韌帶均能愈合，但手術修復后的韌帶愈合質量明顯比未手術修復高，而且恢復快。

[1]Ring D，Doornberg JN.Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（2）：267-283.

[2]張世民，袁鋒，俞光榮.尺骨冠突骨折與復雜性肘關節(jié)骨折脫位[J].中國矯形外科雜志，2007，18（4）：1403-1405.

[3]Sabchez SJ，O′Driscoll SW，Morrey BF.Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：60-64.

[4]劉國榮，布林白乙拉.創(chuàng)傷后肘關節(jié)功能障礙康復訓練的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（26）：38-40.

[5]張金宏.肘關節(jié)骨折術后的康復護理[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（26）：142-143.