李潤強(qiáng)

摘要：目的 探討老年骨折合并糖尿病治療的臨床效果及經(jīng)驗(yàn)。方法 選取我院2013年3月～2016年3月的老年骨折合并糖尿病的患者25例，其中11例手術(shù)治療，14例保守治療。對手術(shù)患者在圍手術(shù)期如何控制血糖及術(shù)后處理和非手術(shù)患者的治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 11例手術(shù)患者均順利度過圍手術(shù)期且血糖控制滿意。14例非手術(shù)患者住院期間無并發(fā)癥。出院后隨訪6個月～3年，無1例發(fā)生感染和酮癥酸中毒等并發(fā)癥，骨科疾病均痊愈。結(jié)論 老年骨折合并糖尿病患者采用手術(shù)治療需慎重選擇，既要高度重視手術(shù)適應(yīng)證及圍手術(shù)期的處理，也要注意非手術(shù)治療方法及并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：老年骨折；糖尿?。皇中g(shù)；非手術(shù)

Abstract：Objective To explore the treatment of diabetes mellitus elderly fracture effect and experience. Methods Select our hospital in March 2013， 2013 ～March 25 cases of senile fracture patients with diabetes mellitus， including 11 cases of surgical treatment， 14 cases of conservative treatment. In perioperative how to control blood sugar in patients with surgery and postoperative treatment and the treatment of non-surgical patients were retrospectively analyzed. Results All 11 patients with surgery through perioperative and blood sugar control. 14 patients with non-surgical no complications during hospitalization. Were followed up for 6 months to 3 years after discharge， no complications such as infections occurred in 1 case and ketoacidosis， orthopedic diseases were recovered. Conclusion Senile fracture merge diabetes were treated by surgical treatment should be discreet choice， should attach great importance to the operation indication and perioperative treatment， also pay attention to the non-surgical treatment and complication.

Key words：Senile fracture；Diabetes； Surgery； Non-surgical

糖尿病的發(fā)病率逐年升高，已成為當(dāng)今臨床流行病之 一[1]，糖尿病是骨科手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。骨折合并糖尿病常見于老年人，在臨床治療上屬于一種疑難病。因糖尿病患者骨礦物質(zhì)丟失較大，骨小梁極其脆弱，因此骨質(zhì)疏松發(fā)生率高；且由于糖尿病患者組織愈合能力及抗感染能力較差，因此加大了內(nèi)固定松動、感染、骨不連的出現(xiàn)幾率。一般輕微外力都可能致使老年人發(fā)生骨折，這與老年人反應(yīng)遲緩、骨骼脆性增加有關(guān)，這往往給治療增加帶來了難度。糖尿病患者由于機(jī)體免疫功能的降低，以及體內(nèi)長期的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致骨折愈合緩慢。在臨床上老年骨折合并糖尿病患者選擇手術(shù)方式還是非手術(shù)方式進(jìn)行治療是現(xiàn)代骨科的難題。我院2013年3月～2016年3月共收治老年骨折合并糖尿病患者25例，經(jīng)我科治療后取得了滿意效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者25 例，其中女性14例，男性11例；年齡51～85 歲，平均年齡68歲。所有患者均在就診經(jīng)仔細(xì)檢查診斷為骨折合并糖尿病，所有患者均進(jìn)行了血糖的監(jiān)測，確診為1型糖尿病的者5例，2型糖尿病者20例。其中5 例患者在受傷前已明確診斷為糖尿病，另外18例患者受傷入院后經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)的。25例患者均無糖尿病并發(fā)癥。

1.2 圍手術(shù)期處理 一般處理如牽引制動、防止壓瘡等，行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、大小便常規(guī)，生化及心電圖、胸片等，有異常者及時處理。圍手術(shù)期主要是血糖控制，在內(nèi)科醫(yī)師配合下，有糖尿病病史的患者通過監(jiān)測血糖明確血糖控制情況，如果血糖控制較好，則維持原降糖方案；如果口服降糖藥對血糖控制效果差則停用口服降糖藥，改為皮下注射胰島素進(jìn)行降糖；入院后診斷為糖尿病的患者則直接用胰島素控制血糖。方案均采用早、中、晚餐前30 min進(jìn)行皮下注射胰島素，視血糖監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)整，一般調(diào)整胰島素劑量的時間周期為2～3 d。如果單純皮下注射胰島素后，血糖控制仍然較差，則可視血糖監(jiān)測情況另加用口服降糖藥，以雙胍類降糖藥為首選，加強(qiáng)降糖效果。血糖控制范圍為：空腹血糖為（7.0±1.0）mmol/L，餐后2 h血糖為（10.0±1.7）mmol/L，血糖穩(wěn)定2～3 d后可行手術(shù)治療，術(shù)前2～3 d聯(lián)合使用抗生素以預(yù)防感染。

1.3方法

1.3.1保守治療 本組14例行保守治療。血糖控制可在內(nèi)科醫(yī)師配合下，根據(jù)血糖監(jiān)測情況，采用適合的降糖治療方案。上肢骨折及脛腓骨骨折：主要采用手法復(fù)位加支具、石膏、小夾板固定；骨盆骨折：臥硬板床休息；下肢骨折：除骨盆及髕骨骨折外，均需行局部固定和骨牽引6～12 w；股骨干骨折：牽引后改用小夾板固定；髕骨骨折（無分離移位）及脛腓骨骨折：用長腿石膏托或者支具固定；股骨頸及粗隆間骨折：牽引后加穿“丁”字鞋外展30°制動。14例均配合功能鍛煉。

1.3.2手術(shù)治療 本組11例行切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療方法，經(jīng)圍手術(shù)期處理后，在術(shù)前請麻醉科醫(yī)師來評估患者情況，選擇安全、有效的麻醉方式。本組患者采用硬膜外麻醉7例，腰麻2例，臂叢麻1例，麻醉均無意外發(fā)生。手術(shù)方式的選擇原則為：安全、有效、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、固定牢、術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉能夠促進(jìn)切口的愈合、增加機(jī)體免疫力，對深靜脈血栓的發(fā)生能早期預(yù)防，還能緩解骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮，故手術(shù)治療的患者術(shù)后功能鍛煉應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下早期進(jìn)行。11例患者在術(shù)后2 d便開始進(jìn)行起坐訓(xùn)練，在術(shù)后第3 d選擇適度的功能鍛煉進(jìn)行訓(xùn)練，出院以后根據(jù)自身情況繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的功能訓(xùn)練。

1.3.3 綜合治療 采用手術(shù)治療的骨折合并糖尿病患者關(guān)鍵在于血糖的控制，但同時應(yīng)注意防止傷口感染，需合用抗生素。采用保守治療的患者，在控制血糖的同時，聯(lián)合使用抗生素，大約在4 d左右；同時根據(jù)每位患者的情況，適當(dāng)酌情使用止血、脫水、止痛的藥物；根據(jù)腫脹消退情況、切口愈合的程度以及血糖控制情況等可調(diào)整降糖藥給藥方式。手術(shù)或非手術(shù)患者均可予以中醫(yī)治療，中醫(yī)治療骨折以益氣養(yǎng)陰、活血接骨為法，并根據(jù)其表現(xiàn)出的臨床癥狀進(jìn)行辯證分析，根據(jù)辨證進(jìn)行處方用藥。

2 結(jié)果

25例患者入院時測空腹血糖為5.6～16.0 mmol/L，平均為11.4 mmol/L，手術(shù)及非手術(shù)患者血糖均控制良好，經(jīng)降糖治療后血糖控制在（8.5±1.0）mmol/L。采用手術(shù)治療的患者圍手術(shù)期及手術(shù)期均無并發(fā)癥發(fā)生；全部25例患者均未出現(xiàn)術(shù)中及住院期間死亡，術(shù)后未發(fā)生傷口感染、未出現(xiàn)酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期限為6個月～3年，期間均無手術(shù)或骨折相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

糖尿病是一種世界性流行病，是老年疾病中一種常見的疾病，它可以導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂，致使在骨骼系統(tǒng)中合成糖蛋白、I型膠原減少，在腎臟中減少1，25-（OH）2-D3的合成，還能造成對鈣吸收的減少，從而發(fā)生骨質(zhì)疏 松[2]，因此老年人一旦出現(xiàn)外傷則容易引起骨關(guān)節(jié)的損傷。老年骨折合并糖尿病患者在圍術(shù)期時風(fēng)險(xiǎn)較大，原因在于創(chuàng)傷及手術(shù)本身可以導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)激素分泌和代謝的變化，其中以胰島素反調(diào)節(jié)激素為最，例如創(chuàng)傷及手術(shù)使得兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加、增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性等，降低胰島素的釋放、減弱胰島素的作用；同時還產(chǎn)生肝糖原、分解蛋白質(zhì)和脂肪，從而并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病常常伴發(fā)有心肌或神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，加大了感染、心血管意外、麻醉意外的發(fā)生機(jī)率，影響傷口的愈合。因此，血糖的有效控制對骨折合并糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期及骨折愈合時期非常重要。

為了提高患者的治療效果，降低風(fēng)險(xiǎn)，必須要注意一下幾點(diǎn)：①術(shù)前完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血糖，了解血糖情況，明確糖尿病的輕重程度及有無合并癥。②圍手術(shù)期控制血糖首選使用胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測值個體化應(yīng)用胰島素降糖治療，必要時可選擇胰島素泵。對于糖尿病患者在術(shù)前血糖控制范圍現(xiàn)階段仍沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。國外學(xué)者[3]認(rèn)為術(shù)前空腹血糖可以在5.6～9.4 mmol/L波動，宜比正常血糖（6.4 mmol/L）稍高；國內(nèi)學(xué)者[4]卻提出術(shù)前空腹血糖可以控制在8.3～8.9 mmol/L，另外有人主張術(shù)前空腹血糖可以在7.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖可以在9.0 mmol/L左右。血糖控制良好可以降低酮癥酸中毒、切口感染及不愈合在術(shù)后的發(fā)生率。③術(shù)前后術(shù)后均應(yīng)積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，如果術(shù)前檢測出尿中有酮體，應(yīng)列為手術(shù)禁忌，選擇保守治療。④糖尿病患者的高血糖狀態(tài)為細(xì)菌生長提供了有利條件，再加上糖尿病患者的機(jī)體免疫功能低下，毛細(xì)血管的脆性較大，易于感染，且傷口愈合能力緩慢，因此要使用有效的抗生素，抗生素使用原則是廣譜、足量、聯(lián)合，有條件時可選擇細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效的抗生素；應(yīng)延長拆線時間，建議選擇隔針拆線法。⑤患者長期臥床應(yīng)積極預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)患者護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的感染，注意有無下肢深靜脈血栓形成（DVT）等并發(fā)癥。⑥訓(xùn)練患者床上大小便、交代病情幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦注意高糖、高滲非酮癥性昏迷，此并發(fā)癥常發(fā)生于輕型糖尿病患者，為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或者術(shù)中過多補(bǔ)充含糖液體所致，注意血糖監(jiān)測可以避免此類情況發(fā)生。如果出現(xiàn)此類并發(fā)癥應(yīng)積極補(bǔ)液，并且適量給予胰島素進(jìn)行治療。⑧指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，囑其及早下床活動，積極促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等。

本組25例患者通過手術(shù)或非手術(shù)治療，注意血糖控制，均無感染及酮癥酸中毒等并發(fā)癥，傷口愈合良好，取得了滿意效果。

老年人骨折合并糖尿病在臨床上是一種疑難病，在治療上應(yīng)注意控制血糖，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以期達(dá)到滿意的效果。

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編輯/羅茗柯