張松

(云南省第三人民醫(yī)院胸外科 昆明 650011)

胸部創(chuàng)傷是臨床上外傷中較為常見的急診,約占所有創(chuàng)傷的25%[1],在我院2004年1月至2011年1月收治的病情比較嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷病人中,導(dǎo)致創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的患者30例,我們采用限制性液體復(fù)蘇抗休克、胸腔閉式引流管的放置、早期肋骨內(nèi)固定治療、應(yīng)用機(jī)械通氣等一系列綜合治療,取得良好效果,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例中男23例,女7例;年齡8～72歲,平均34歲。致傷原因:交通意外傷25例,墜落傷5例。骨折情況:雙側(cè)胸多發(fā)多段肋骨骨折5例,多于4根22例,合并胸骨骨折3例。全部病例均存在不同程度的肺挫傷。合并血?dú)庑?3例,其中單側(cè)17例,雙側(cè)6例;膈肌破裂3例,支氣管斷裂2例,心臟損傷1例。合并肝破裂8例,脾破裂3例,顱腦損傷2例,胃腸損傷2例,脊柱或四肢骨折8例。30例患者均存在程度不同的反常呼吸運(yùn)動(dòng),有呼吸困難,缺氧,休克等較嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙癥狀。

1.2 診斷

根據(jù)外傷史和X線和/或CT檢查明確損傷部位、程度和性質(zhì),連枷胸的診斷并不難。有條件的最好是做CT檢查。緊急情況通過病史及胸穿明確有活動(dòng)性出血而實(shí)施手術(shù)治療。

1.3 治療

1.3.1 抗休克治療 胸部外傷時(shí)出現(xiàn)的失血性休克對(duì)機(jī)體有很大的損害作用,尤其對(duì)心、腎、腦等重要臟器傷害更是隨著時(shí)間的拖延和病情嚴(yán)重程度而無(wú)法估計(jì)的。本組30例外傷病人均出現(xiàn)了不同程度的休克癥狀。我們采取限制性液體復(fù)蘇的方法進(jìn)行抗休克治療,以期把損害降低至最小程度。其治療原則就是對(duì)活動(dòng)性出血性休克的病人,通過控制液體輸注的速度,使血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍,直到徹底止血手術(shù)處理后根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液。在可允許的低血壓范圍里,機(jī)體恢復(fù)了組織器官的血流灌注,又不會(huì)有太多的干擾影響擾亂代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,以取得較好的救治效果。對(duì)肺部挫傷也是如此,限制性液體復(fù)蘇可減少肺水腫發(fā)生的概率和程度。在徹底的止血之前,采取限制性液體復(fù)蘇是適宜的。在徹底的止血之后,如果因血容量不足,休克不能糾正,可快速大量補(bǔ)液。

1.3.2 胸腔閉式引流 本組30例中合并血?dú)庑?3例,均為其實(shí)施了胸腔閉式引流手術(shù)。首先做好術(shù)前準(zhǔn)備,神志清楚的患者給予心理安慰,血?dú)庑囟嗳“肱P位。其次選擇合適的胸管。必要時(shí)在X線或CT或B超等輔助檢查下精準(zhǔn)定位。定位在下胸部引流時(shí),寧高勿低,因過低可能損傷肝脾等。局麻即可,昏迷可不用麻醉。需要進(jìn)一步手術(shù)的則全麻。置入胸管。固定引流管時(shí),需縫至肌層,可避免氣體進(jìn)入皮下,引起皮下氣腫,觀察引流量及是否通暢,撥管后用凡士林封閉傷口。

1.3.3 胸部手術(shù)情況 本組30例患者在抗休克,行胸腔閉式引流等治療后根據(jù)病情進(jìn)展及時(shí)進(jìn)行了剖胸手術(shù)。本組30例均行肋骨內(nèi)固定,10例用克氏針支撐,細(xì)鋼絲捆綁處理骨折,20例使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器進(jìn)行內(nèi)固定。其中肺修補(bǔ)l9(20)例,肺葉切除5例,全肺切除1例,膈肌修補(bǔ)3例,心臟損傷修補(bǔ)1例。并發(fā)癥處理:肝修補(bǔ)8例,脾切除3例,顱腦手術(shù)2例,胃腸損傷修補(bǔ)2例,肢體骨折固定8例。

1.3.4 輔助呼吸治療 胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致連枷胸合并肺挫裂傷者呼吸支持必不可少,一般先用鼻管給氧;如仍不能糾正低氧血癥,甚至出現(xiàn)急性肺損傷(氧合指數(shù)<300mmHg)或ARDS(氧合指數(shù)<200mmHg),則使用呼吸機(jī)治療。呼吸機(jī)治療中應(yīng)慎防和及時(shí)處理正壓通氣誘發(fā)的張力性氣胸。同時(shí)注意促進(jìn)分泌物及時(shí)咳(吸)出,防止肺不張和繼發(fā)感染。氧療有鼻導(dǎo)管,面罩,無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)等輔助支持。工作中應(yīng)掌握呼吸機(jī)使用適應(yīng)證,不應(yīng)濫用。使用后應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)撤機(jī)。本組30例患者均使用氧療,15例使用了機(jī)械通氣治療,時(shí)間1～17d不等。

1.4 結(jié)果

30例中治愈28例,死亡2例。死亡原因:因多臟器功能衰竭死亡1例,因發(fā)生呼吸窘迫綜合征死亡1例,住院時(shí)間15～31d,平均23d。

2 討論

(1)連枷胸是伴發(fā)高病死率的嚴(yán)重胸部損傷,Borman等報(bào)告病死率20.6%,65歲以上老年人高達(dá)28.8%,伴發(fā)胸內(nèi)或胸外的損傷則病死率更高[2]。胸部創(chuàng)傷所致的多根多處肋骨骨折引起的大面積連枷胸(3根或2處以上肋骨骨折)合并嚴(yán)重肺挫傷,易造成危及生命的嚴(yán)重后果。綜合治療應(yīng)包括抗休克、胸腔閉式引流管的放置、浮動(dòng)胸壁的固定、肺挫傷和合并癥的處理。

(2)胸部外傷診斷方面:因CT較X線有較高的敏感度,對(duì)肺實(shí)質(zhì)損傷的檢測(cè)有明顯的優(yōu)越性,并可通過CT值推斷胸水是積血還是積液。因此在胸部急性創(chuàng)傷中,除常規(guī)X線檢查外,應(yīng)及時(shí)作CT檢查。CT對(duì)胸腔積氣也較敏感,同時(shí)還可早期發(fā)現(xiàn)輕度肺實(shí)質(zhì)改變及細(xì)微變化,肺實(shí)質(zhì)損傷在各個(gè)不同階段中常易發(fā)生血胸、血?dú)庑?、肺不張、外傷性隔疝和肺部感染等并發(fā)癥,使用中X線征象不能完全顯露,常易漏診或誤診,為正確及時(shí)給臨床提供影像診斷信息,除應(yīng)常規(guī)攝胸部正側(cè)位片外,還應(yīng)及時(shí)做cT檢查。

(3)連枷胸的手術(shù)內(nèi)固定越來(lái)越多地被接受,手術(shù)內(nèi)固定能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胸腔內(nèi)出血部位和臟器損傷,徹底清除胸腔內(nèi)積血,大面積軟化區(qū)得到確切有效固定,能盡快消除反常呼吸,減少機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥,胸壁內(nèi)固定后最快的術(shù)后即脫離呼吸機(jī),同時(shí)可早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉。內(nèi)固定材料包括鋼絲、克氏針、薄形鋼板、可吸收釘及環(huán)抱器等。本組30例中10例使用細(xì)鋼絲固定,20例使用了鎳鈦記憶合金環(huán)保器固定。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器國(guó)內(nèi)有較多臨床應(yīng)用報(bào)道[3],值得推薦。

(4)大面積連枷胸患者往往同時(shí)存在血?dú)庑?應(yīng)積極行胸腔閉式引流,根據(jù)病情輕重緩急,適時(shí)進(jìn)行剖胸手術(shù)。本組30例中合并血?dú)庑?3例,在入院后均及時(shí)進(jìn)行閉式引流,然后按病情進(jìn)行了剖胸手術(shù),肋骨骨折使用細(xì)鋼絲固定和記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定。同時(shí)積極處理并發(fā)傷,以挽救生命,本組30例因多臟器功能衰竭死亡1例。大面積連枷胸引起大范圍反常呼吸,加上肺挫傷會(huì)嚴(yán)重影響肺的氣體交換和肺的通氣功能,其結(jié)果引發(fā)ARDS,造成死亡率升高,本組30例因ARDS死亡1例。

(5)嚴(yán)重胸外傷致嚴(yán)重支氣管斷裂,常合并嚴(yán)重肺挫裂傷,行支氣管重建需慎重,行全肺切除是一種選擇。

(6)復(fù)合傷發(fā)生后,重要臟器損傷合并傷要警惕,利用臨床經(jīng)驗(yàn),必要的檢查及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理對(duì)提高搶救成功率很重要。

[1]程萬(wàn)勤,萬(wàn)向容,周士富,等.胸部創(chuàng)傷的CT影像分析.實(shí)用放射雜志,1998,12(4):227.

[2]Borman JB,Aharonson Daniel L,Savitsky B,et a1.The Israeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury[J].Emerg Med J,2006,23(12):903～905.

[3]肖接承,華菲,朱江,等.鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定在合并連枷胸的多發(fā)傷救治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(9):806～808.