解朕，王巧民

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001)

腸易激綜合征(IBS)是常見的消化道疾病之一，在世界各國患病率相差較大，流行率大約為10% ～15%［1］。該病的病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)仍不明確，多種因素均可誘發(fā)該病發(fā)作，如腸道感染，飲食及生活方式的改變，心理因素等。臨床醫(yī)生常采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療改善癥狀，該病難以治愈，患者頻繁就診，生活質(zhì)量受到極大影響［2］。本文就IBS和精神心理因素的關(guān)系及心理治療作一綜述。

1 精神心理因素在IBS患者上的表現(xiàn)

1.1 IBS患者的心理異常表現(xiàn) 和健康人群相比，IBS患者常有情緒激動(dòng)、神經(jīng)質(zhì)、焦慮和抑郁等心理異常。英國一項(xiàng)人群前瞻實(shí)驗(yàn)表明焦慮、抑郁、緊張、精神疲勞和睡眠障礙都是IBS發(fā)作的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，40%～60%胃腸?？凭驮\的胃腸功能障礙患者伴有焦慮或抑郁癥狀，這些癥狀可顯著降低生活質(zhì)量，并且加重胃腸道癥狀。徐雪梅［3］等通過對(duì)73例IBS患者的問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IBS患者的生活質(zhì)量明顯降低，精神心理因素是影響其生活質(zhì)量的重要因素。有研究運(yùn)用調(diào)查問卷的方式對(duì)620位患有急性胃腸炎的患者進(jìn)行壓力、情緒、對(duì)疾病的負(fù)面觀念、完美主義信念等方面的評(píng)價(jià)，并在感染后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示那些壓力大、抑郁和焦慮積分高的人更易患 IBS［4］。Robert［5］研究發(fā)現(xiàn)IBS患者的睡眠質(zhì)量、睡眠傾向、睡眠效率等均有明顯異常。這表明睡眠障礙可以引起并且加重IBS的癥狀。Bellini［6］等對(duì)142名門診患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量問卷評(píng)估，通過相關(guān)數(shù)據(jù)分析表明，IBS癥狀和睡眠障礙的嚴(yán)重程度之間呈正相關(guān)。

1.2 精神障礙與行為表現(xiàn) IBS患者在就診時(shí)多以腹痛、腹瀉、便秘和腹脹等軀體癥狀為主訴，雖然患者多有抑郁、焦慮和睡眠障礙等心理異常，但臨床醫(yī)生對(duì)心理疾病重視不夠，故常規(guī)用藥往往達(dá)不到理想的效果。美國的一項(xiàng)社區(qū)人群調(diào)查顯示精神心理因素與IBS之間的關(guān)系比我們想象中的更為緊密，與諸多軀體癥狀相互影響［7］，例如抑郁狀態(tài)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛的感覺，而且抑郁的程度和直腸痛覺閾值表現(xiàn)為反比關(guān)系。王恒飛對(duì)70例抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，以軀體化癥狀為主訴的發(fā)生率為20% ～60%［8］。心理因素是IBS發(fā)病的誘因或者加重因素，但開始主要以軀體化表現(xiàn)為主，隨著胃腸癥狀的好轉(zhuǎn)，精神障礙也會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 IBS與社會(huì)生活事件的關(guān)系 心理應(yīng)激、社會(huì)支持、個(gè)性特征對(duì)于IBS的發(fā)生發(fā)展和治療都有著極其重要的作用。高強(qiáng)度的生活節(jié)奏和工作節(jié)奏，精神壓力過大，如過度疲勞、家庭糾紛、情感和學(xué)習(xí)上的困難等，如果長期得不到合理解決，均可引起IBS。社會(huì)壓力因素的作用，可以促進(jìn)IBS的發(fā)生和持續(xù)，嚴(yán)重的IBS、抑郁狀態(tài)和進(jìn)行中的社會(huì)壓力相互作用。心理健康者對(duì)于可控或不可控的生活壓力事件會(huì)采用不同的應(yīng)對(duì)策略，而IBS患者對(duì)于各種壓力事件往往傾向于采用固定的應(yīng)對(duì)方法。

有報(bào)道認(rèn)為［9］IBS患者比健康人負(fù)性生活事件的積分明顯升高，半數(shù)以上IBS患者，應(yīng)激時(shí)可誘發(fā)或者加重癥狀，約有一半患者在首次發(fā)病前曾遭受過應(yīng)激事件。Xiong等［10］對(duì)4178名普通人群的流行病學(xué)調(diào)查研究和危險(xiǎn)因素分析提示，負(fù)性生活事件與IBS之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的OR達(dá)到1.89，說明負(fù)性生活事件和IBS的發(fā)生相關(guān)。IBS患者的壓力性生活事件值高于對(duì)照組，并且合并抑郁或者焦慮的患者更易采取極端的方式應(yīng)對(duì)生活事件。

2 精神心理因素引發(fā)IBS的可能機(jī)制

目前認(rèn)為IBS是以精神、免疫、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)為中介，以精神心理因素為扳機(jī)而觸發(fā)的心身疾病。研究表明，精神因素導(dǎo)致IBS主要是通過腦-腸軸來實(shí)現(xiàn)的。

2.1 腦腸軸與精神心理因素 胃腸道是機(jī)體唯一由中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)共同支配的器官，同時(shí)具備感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能。胃腸道神經(jīng)功能是在不同層次的神經(jīng)系統(tǒng)的精密而又復(fù)雜的調(diào)控下完成的。這種在不同層次下將胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)成為腦-腸軸，胃腸道活動(dòng)的信息傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并由后者聯(lián)系調(diào)控作用成為腦-腸軸，參與的神經(jīng)遞質(zhì)包括5-羥色胺(5-HT)、血管活性腸肽、P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子、膽囊收縮素等，其中5-HT在IBS的發(fā)病中起到重要作用。在腦-腸軸中，肥大細(xì)胞(MC)釋放的5-HT可興奮腸道感覺神經(jīng)。陳文科等［11］研究發(fā)現(xiàn)IBS患者回盲部黏膜MC數(shù)目和脫顆粒比例均高于對(duì)照組。精神心理刺激可促進(jìn)下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，從而促進(jìn)MC釋放炎性介質(zhì)和5-HT，使內(nèi)臟呈高敏狀態(tài)。

腦功能成像技術(shù)可以證實(shí)IBS患者腦功能的異常變化［12］。應(yīng)用 PET［13］研究發(fā)現(xiàn)，直腸擴(kuò)張后 IBS患者的腦血管圖譜和健康人是不同的，在丘腦部激活，但扣帶前回處減弱。Blomhoff等［14］發(fā)現(xiàn)IBS患者暴露在有悲觀色彩的詞匯時(shí)，直腸壁壓力明顯強(qiáng)于正常人群，同時(shí)伴有腦額葉相關(guān)電位的變化，這表明額葉參加腦-腸的相互作用。

2.2 應(yīng)激引發(fā)IBS的機(jī)制 應(yīng)激可以引起CRH和血管加壓素釋放增加，糖皮質(zhì)激素對(duì)杏仁核起興奮作用。杏仁核是調(diào)解機(jī)體和內(nèi)臟對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的中樞。Greenwood等［15］研究了糖皮質(zhì)激素釋放增加后結(jié)腸對(duì)張力敏感性的變化，證明在應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素分泌增多，通過作用于杏仁核而引起結(jié)腸對(duì)張力刺激敏感性的增高。Dinan等［16］發(fā)現(xiàn)IBS患者的基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平高于對(duì)照組，當(dāng)給予CRH后，IBS患者血清中的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平較前增加，并且峰值也顯著高于對(duì)照組。應(yīng)激引起的CHR的升高可能使患者出現(xiàn)消化道癥狀和精神心理癥狀，而使用CRH拮抗劑，能夠降低患者的消化道癥狀和焦慮狀態(tài)。

精神因素、內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)和腸道神經(jīng)系統(tǒng)之間相互作用，腦-腸軸的上行使外周的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌調(diào)解網(wǎng)絡(luò)信號(hào)到達(dá)中樞，腦-腸軸的下行傳遞便于精神心理因素參與消化系統(tǒng)調(diào)節(jié)，從而構(gòu)成了心理障礙促進(jìn)IBS發(fā)作的基礎(chǔ)。

3 心理行為治療

心理行為治療對(duì)于IBS患者來說非常重要，許多研究都表明此類方法能不同程度緩解IBS患者癥狀，對(duì)于一般患者，在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，認(rèn)真傾聽患者訴說，了解患者的真實(shí)心理動(dòng)向，是心理治療的前提和關(guān)鍵，在疾病的治療過程中起著非常重要的作用，常用的精神心理治療方法很多，例如認(rèn)知行為療法、催眠療法、生物反饋療法、暗示療法等。

3.1 認(rèn)知行為療法 該療法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問題發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，在治療過程中同時(shí)采用認(rèn)知矯正技術(shù)和行為治療技術(shù)，治療目的不僅僅是針對(duì)行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且分析患者的思維活動(dòng)和應(yīng)對(duì)策略，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知加以糾正。Lackner等［17］認(rèn)為認(rèn)知療法可以明顯降低IBS患者的邊緣系統(tǒng)活動(dòng)，緩解消化道癥狀，緩解焦慮精神狀態(tài)?，F(xiàn)在認(rèn)知行為治療是可接受的、低成本的以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為治療。Ljótsson等［18］通過對(duì)61例IBS患者一年多的指導(dǎo)治療和評(píng)估，認(rèn)為基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為治療是一種低成本，對(duì)緩解IBS癥狀有效果的治療方法。

3.2 催眠療法 是指用催眠的方法使患者的意識(shí)范圍變得非常狹窄，借用暗示性的語言從而消除病理心理和軀體障礙的心理治療方法。2007年英國胃腸病學(xué)會(huì)IBS指南推薦催眠療法用于常規(guī)治療效果不佳及無嚴(yán)重精神心理疾病的 IBS患者［19］。Simrén等［20］給予 IBS 患者每周 1h 的催眠治療，持續(xù)12周，患者結(jié)腸敏感性較對(duì)照組有明顯改善，且心理狀態(tài)和IBS癥狀也有所改善。

3.3 生物反饋療法 是利用現(xiàn)代生理科學(xué)，通過人體內(nèi)生理或者病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過特殊訓(xùn)練后進(jìn)行有意識(shí)的心理訓(xùn)練和意念控制，從而達(dá)到消除身心疾病目的的心理治療方法。對(duì)于IBS患者來說，生物反饋治療可以有效緩解癥狀。Patcharatrakul等［21］報(bào)道，IBS 患者在生物反饋后癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提高。

3.4 暗示療法 包括直接暗示、間接暗示、自我暗示。暗示療法是利用動(dòng)作、言語或者其他方式，使被治療者不知不覺中受到積極暗示的影響，從而不加思索地接受某種觀點(diǎn)、信念或者指令，從而解除心理上的壓力，消除疾病癥狀，加強(qiáng)治療效果。Carcia等報(bào)道自我暗示療法對(duì)IBS治療有較好的效果。

4 結(jié)論

IBS患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的并不僅僅是軀體癥狀，社會(huì)心理因素也是重要原因。IBS患者癥狀的發(fā)生和加重，和精神心理因素密切相關(guān)。在IBS發(fā)病因素中，精神心理因素起著非常重要作用。目前，心理因素和腦-腸軸在IBS發(fā)病中的具體機(jī)制，還有待于進(jìn)一步完善。臨床醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到精神心理因素在IBS中的作用，在必要的情況下給予患者選用合適的心理治療方式，對(duì)于IBS患者疾病轉(zhuǎn)歸有著重要意義。

［1］Drossman DA，Camileri M，Mayer EA，et al.AGA technical review on irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterology，2002，123(6):2108-2131.

［2］Tillisch K，Mayer EA，Labus JS.Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during rectal distension in irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterology，2011，140(1):91-100.

［3］徐雪梅，王巧民，代子艷，等.腸易激綜合征患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)及其影響因素分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009，18(1)，35-37.

［4］Spence MJ，Moss-Morris R.The cognitive behavioural model of irritable bowel syndrome:a prospective investigation of patients with gastroenteritis［J］.Gut，2007，56(8):1066-1071.

［5］Robert JJT.Sleep-related autonomic disturbances in symptom subgroups of women with irritable bowel syndrome［J］.Dig Dis Sci，2006，5l(12):212l-2127.

［6］Bellini M，Gemignani A，Gambaccini D，et al.Evaluation of latent links between irritable bowel syndrome and sleep quality［J］.World J Gastroenterol，2011，17(46):5089-5096.

［7］Choung RS，Locke GR，Zinsmeister AR，et al.Psychosocial distress and somatic symptoms in community subjects with irritable bowel syndrome:a psychological component is the rule［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(7):1772-1779.

［8］王恒飛.以軀體癥狀為主訴的抑郁癥70例誤診分析［J］.貴州醫(yī)藥，2006，30(6):540-541.

［9］Printo C，Lele MV，Joglekar AS，et al.Stressful life-events，anxiety，depression and coping in patients of irritable bowel syndrome［J］.J Assoc Physicians India，2000，48(6):589-593.

［10］ Xiong LS，Chen MH，Chen HX，et al.A population-based epidemiologic study of irritable bowel syndrome in SouthChina:stratified randomized study by cluster sampling［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19(11):1217-1224.

［11］陳文科，鄒益友，李富軍，等.腸易激綜合征精神心理因素、腸黏膜肥大細(xì)胞及5-羥色胺的變化［J］.世界華人消化雜志，2007，15(1):46-50.

［12］ Mayer EA，Naliboff BD，Chang L，et al.Stress and irritable bowel syndrome［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2001，280(4):519-524.

［13］ Ringel Y.Brain research in functional gastrointestinal disorders［J］.J Clin Gastroenterol，2002，35(1):23-25.

［14］ Blomhoff S，Jocobsen MB，Spetalen S，et al.Perceptual hypereactirvty to anditory stinmuli in patients with irritable bowel syndrome［J］.Scand J Gastroenterol，2000，35(6):583-589.

［15］ Greenwood-Van Meerreld B，Gibson M，Gunter W，et al.Stereotaxic delivery of corticosterone to the amygdala modulates colonic sensitivity in rats［J］.Brain Res，2001，893(12):135-142.

［16］ Dinan TG，Quigley EM，Ahmed SM，et al.Hypothalamicpituitary-gut axis dysregulation in irritable bowel syndrome:plasma cytokines as a potential biomarker?［J］.Gastroenterology，2006，130(2):304-311.

［17］ Lackner JM，Lou Coad M，Mertz HR，et al.Cognitive therapy for irritable bowel syndrome is associated with reduced limbic activity，GI symptoms，and anxiety［J］.Behav Res Ther，2006，44(5):621-638.

［18］ Ljótsson B，Andersson G，Andersson E，et al.Acceptability，effectiveness，and cost-effective of internet-based exposure treatment for irritable bowel syndrome in a clinical sample:a randomized controlled trial［J］.BMC Gastroenterol，2011，11:110.

［19］ Spiller R，Aziz Q，Emmanuel A，et al.Guidelines on the irritable bowel syndrome:mechanisms and practical management［J］.Gut，2007，56(12):1770-1798.

［20］ Simrén M，Ringstr?m G，Bj?rnsson ES，et al.Treatment with hypnotherapy reduces the Sensory and motor component of the gastrocolonic response in irritable bowel syndrome［J］.Psychosom Med，2004，66(2):233-238.

［21］ Patcharatrakul T，Gonlachanvit S.Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45(7):593-598.