汪英，任敏

(1.安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消毒供應中心，合肥 230001;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，也是危害我國女性身心健康和生命安全的主要惡性腫瘤之一。近年來我國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)、快速上升，新病例數(shù)以每年3% ～4%的速度遞增［1］。淋巴水腫作為乳癌腋窩淋巴清掃術(shù)后較常見的晚期并發(fā)癥，對患者身心產(chǎn)生嚴重影響。研究發(fā)現(xiàn)乳癌術(shù)后3年淋巴水腫的發(fā)生率為15% ～54%，且隨著時間的推移而不斷增加［2］。目前關(guān)于淋巴水腫尚無有效的預防方法，一旦發(fā)生，耗費人力物力，對生活沖擊極大，因此臨床針對乳癌術(shù)后患肢淋巴水腫應強調(diào)以預防和管理為主。本文嘗試將健康信念模式(Health Belief Model，亦稱HBM模式)指導下的健康教育應用于乳癌腋淋巴清掃術(shù)后的患者，取得一定的預防效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科2009年1月到2011年1月行擇期手術(shù)的成年乳癌患者200例為研究對象。年齡平均為46.5歲，其中41～50歲年齡組的構(gòu)成比最高。乳腺癌分期以Ⅱ、ⅢA期最多，達75.5%。所有患者均接受Auchincloss改良根治術(shù)，術(shù)后所有患者均接受化學治療，49.6%的患者接受了放射治療。將200例患者隨機分為研究組和對照組，研究組102例，對照組98例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異。

1.2 HBM模式健康教育干預 我們對對照組采用一般健康教育宣教，包括入院教育、術(shù)前教育、術(shù)后教育、出院教育、發(fā)放書面健康教育材料。對干預組采用HBM模式指導下的健康教育干預，即在一般健康教育的基礎(chǔ)上，增加針對HBM模式中可能導致健康相關(guān)行為改變的五個因子(知覺到易感性、知覺到嚴重性、知覺到效益、知覺到障礙、自我效能)的全面規(guī)評估和干預措施:采用多樣化健康教育模式對實驗組患者實施護理干預。首先告知乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的易感性和嚴重性，提高其對術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生及其嚴重性的認識;告知其應采取的預防措施，教會患者及家屬關(guān)于淋巴水腫的日常監(jiān)測方法。讓其認識到采取預防措施的效果，以及不良行為產(chǎn)生的后果。同時讓其意識到到行為改變中可能出現(xiàn)的困難;提供2005年美國淋巴水腫網(wǎng)站(NLN)提出的降低淋巴水腫危險指南(臂和手的預防，體質(zhì)量的降低和控制，皮膚完整性的保護，感染風險)，制定切實可行的方法，尋求各方支持，包括傳媒宣傳、醫(yī)生建議、親朋好友、病友等，努力創(chuàng)造支持性環(huán)境和建立互助組，建立患者的自信心。

1.3 診斷及評價標準 采用周徑測量監(jiān)測法評估淋巴水腫。選用無彈性、可彎曲的卷尺在術(shù)前和術(shù)后1，3，6，12個月分別測量雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、肘窩上10 cm周徑，兩側(cè)差距≥2.0 cm診斷為淋巴水腫。測量時間固定在每天晚上7:00～8:00，由經(jīng)過培訓的研究者進行測量，測量時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體差異在2 cm以上時第2天同一時間再次測量，兩次結(jié)果均符合標準尚可診斷。美國理療協(xié)會關(guān)于上肢淋巴水腫分度標準包括輕、中、重3度:雙側(cè)上肢周徑差值 ＜3.0 cm 為輕度，3.0～5.0為中度，＞5.0 cm為重度。本研究參考此標準對上肢淋巴水腫進行分類和評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，運用雙獨立樣本的非參數(shù)檢驗和χ2檢驗處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

兩組患者患肢周徑測量值差異數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果不服從正態(tài)分布，我們選用中位數(shù)和P25，P75進行雙獨立樣本的非參數(shù)檢驗，兩組患者雙側(cè)上肢四處測量點結(jié)果的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組與對照組術(shù)后1、3、6、12個月淋巴水腫發(fā)生率的比較見表1，兩組在術(shù)后1個月和3個月時均有淋巴水腫患者，組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但術(shù)后6個月和12個月兩組間發(fā)生淋巴水腫患者數(shù)出現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組患者淋巴水腫嚴重程度的比較見表2，實驗組術(shù)后6個月和12個月發(fā)生淋巴水腫患者患肢腫脹程度較對照組明顯減輕，且均為輕度，對照組輕、中、重度均有發(fā)生。

表2 干預后兩組患者淋巴水腫發(fā)生嚴重程度的比較(例)

3 討論

HBM模式是在研究了人的行為與其健康信念之間的關(guān)系后由 Hochbaum首先提出的［3］。HBM模式是用社會心理學方法從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式［4］，是最有影響且最廣泛應用在預測、解釋、修正健康行為的社會心理學方法，它為行為改變提供了理論框架。主要包括:知覺到疾病的易感性，知覺到疾病的嚴重性，知覺到采取行動的益處，知覺到采取行動可能遇到的障礙，自我效能5個方面。其理論框架也可以表述為:除人們對疾病易感性信念，還有對疾病嚴重性信念，知覺到益處之后，還要知覺到困難(如費用等)，在行為改變的過程中還包括對外界環(huán)境支持的利用(如:社會支持、環(huán)境因素)和行為執(zhí)行的自我效能。HBM模式自創(chuàng)立以來，國內(nèi)外即將其應用于健康促進、預防保健或健康教育項目、行為干預等領(lǐng)域的研究，并將其廣泛地運用于各種健康危險行為的預測和改變，取得一定的成效［3-4］。

本文以HBM模式理論為指導，在進行綜合評估的基礎(chǔ)上為實驗組患者設(shè)計個性化健康教育內(nèi)容后進行干預，并將這種健康教育方法與一般健康教育的方法進行比較，評價兩種健康教育方法的不同效果。從表1可以看出，兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生率在術(shù)后1個月和3個月無明顯差異，研究組患者6月和12月淋巴水腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明基于HBM模式的健康教育干預可有效地降低乳腺癌淋巴清掃術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1個月時均有1例患肢淋巴水腫發(fā)生，這與周更蘇等［3］的研究結(jié)果一致，乳癌術(shù)后淋巴水腫可以發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至數(shù)月，提示了早期對乳癌患者進行上肢監(jiān)測的重要性。研究組乳癌患者在干預后淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對照組，且淋巴水腫的程度均為輕度，而對照組患者在術(shù)后12個月出現(xiàn)了7例嚴重程度的淋巴水腫。研究發(fā)現(xiàn)淋巴水腫發(fā)生后輕度處于可逆期［2］，也就是說，研究組患者在后期進行正規(guī)治療后，淋巴水腫的發(fā)生率還會再次降低。由于研究觀察時間有限、病例數(shù)少，如果進行更大樣本的研究和更加長期的隨訪觀察，兩組在淋巴水腫的發(fā)生率和嚴重程度方面會產(chǎn)生更明顯的區(qū)別，而且可能會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生更大影響。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的患者在術(shù)后半年到一年發(fā)生，之前也有研究報道類似結(jié)果［5-6］，提示早期監(jiān)測和長期隨訪亦非常重要。

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