余靈輝 王 井 郭 翔 朱立霞

（九江學院附屬醫(yī)院，江西 九江332000）

2010年10月～2011年10月，筆者將HCPT（高頻電容場痔瘡治療）聯(lián)合吸注套扎術(shù)對重度混合痔在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后愈合時間等方面與外剝內(nèi)扎術(shù)進行比較觀察，評價其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

一般資料

所選病例均來自本院住院患者，其診斷標準均符合中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科學組修訂的《修訂痔診治暫行標準會議紀要》［1］，所選患者120例，按單雙日隨機分為治療組與觀察組，其中治療組行HCPT聯(lián)合吸注套扎術(shù)，共60例，男41例，女19例；平均年齡45.28歲；術(shù)前經(jīng)過非手術(shù)治療22例，術(shù)前經(jīng)手術(shù)治療9例。對照組行外剝內(nèi)扎術(shù)，共60例，男36例，女24例；平均年齡44.32歲；術(shù)前經(jīng)非手術(shù)治療26例，術(shù)前經(jīng)手術(shù)治療8例。

器械：采用肛腸綜合治療儀（武漢藍寶石醫(yī)療器械公司），套扎器（江蘇常州醫(yī)療器械廠），注射液為消痔靈注射液。

治療前準備：①仔細詢問病史，做肛門常規(guī)檢查（直腸指診及肛門鏡檢），必要時電子腸鏡檢查，明確診斷；②術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血糖、心電圖、傳染病三項等；③局部備皮；④術(shù)前清晨應(yīng)用藥物開塞露60ml納肛，排空大便；⑤根據(jù)確定的治療部位選擇左側(cè)或右側(cè)臥位，充分暴露肛門部位；⑥0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單；⑦1%利多卡因10～20ml，采用兩點位或四點位局部浸潤麻醉；⑧麻醉成功后，0.25%碘伏消毒肛管及直腸下段，并手法擴肛至3～4指。

治療方法

治療組：①內(nèi)痔治療：插入涂有潤滑劑的一次性肛窺鏡，暴露痔核及痔上黏膜，再次使用0.25%碘伏直腸下段及肛管消毒。根據(jù)內(nèi)痔脫出的痔核數(shù)目、具體位置及嚴重程度，設(shè)定套扎方案。將齒線上內(nèi)痔按自然界限分為3～5個套扎區(qū)域，左手固定肛窺鏡，右手握住套扎吻合器，將套扎器的吸入口對準痔核上方約0.5cm處直腸黏膜，然后打開負壓吸引開關(guān)，將直腸黏膜、黏膜下組織及部分痔核吸入套扎器內(nèi)，持續(xù)吸引約30～60s，當負壓達到或超過0.08MPa時，將消痔靈注射液2ml（含消痔靈注射液1ml，利多卡因1ml）藥液注入痔塊內(nèi)，扣動扳機，把彈性膠圈套入所吸入組織的基底部，再釋放負壓開關(guān)，完成一次套扎。同法對其他部位進行套扎，每次在同一水平面上套扎點不超過3個，以防術(shù)后肛管及直腸下端狹窄，每2個套扎點距離至少相距0.5cm以上，以免套扎點膠圈內(nèi)組織滑脫，而導致出血及影響療效。②外痔治療：外痔幾個痔核之間若界限清楚、基底較小，可用電容式電鉗直接夾后，電刀切除；若范圍較廣、皮瓣較多、較大，痔核之間界限不楚，可按照1、5、9點母痔區(qū)，或內(nèi)痔脫出的狀況，用電鉗分離，人工分為3～6個區(qū)域，以齒線為界，在不同的平面上下互相交錯應(yīng)用電鉗鉗夾，每個痔間保留一定的皮橋，盡可能保留肛管皮膚，以防肛管狹窄。完成后檢查是否有出血點，發(fā)現(xiàn)后可電凝止血，然后以馬應(yīng)龍栓內(nèi)塞，并用馬應(yīng)龍龍珠軟膏油紗條引流，最后膠布繃帶固定，囑24h內(nèi)禁止排便。一般所套扎組織5～8天后可自行脫落。

對照組：采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)。

治療結(jié)果

療效標準［2］：治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合；未愈：癥狀及體征無變化。

兩組治療結(jié)果：治療組60例，治愈58例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例，總有效率100%；對照組60例，治愈55例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率100%。兩組總有效率經(jīng)檢驗，P＞0.05，治療效果差異無顯著性意義。

兩組治療后并發(fā)癥比較：治療組60例，水腫5例，疼痛4例，5日內(nèi)便血1例，手術(shù)時間3.8±3.6min，愈合時間17.4±3.2天；對照組60例，水腫14例，疼痛20例，5日內(nèi)便血14例，手術(shù)時間19.5±6.3min，愈合時間17.8±3.5天。經(jīng)檢驗，兩組術(shù)后水腫、疼痛、5日內(nèi)便血及手術(shù)時間相比，P均＜0.05，具有顯著性意義，治療組明顯優(yōu)于對照組。而兩組愈合時間比較，P＞0.05，兩組無顯著性差異。

討論

痔是最常見的直腸肛管良性疾病，在我國肛門直腸疾病中，痔發(fā)病率占80.6%［3］。目前外科手術(shù)仍被認為是治療痔最經(jīng)典的方法之一，但由于其切除痔墊，損傷了齒狀線，導致術(shù)后疼痛和肛門狹窄等并發(fā)癥。1975年Thomson首次提出：痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，在直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（anal cushions）的病理性肥大即為“痔病”。肛墊組織是人體正常的解剖組織，維持人體15%～20%肛門靜息壓的作用，協(xié)助括約肌維持肛門正常的閉合，同時存在著豐富的感覺神經(jīng)末梢，形成多種肛管內(nèi)壁感受器，具有精細的辨別覺功能［4］。由于痔病患者肛墊組織動靜脈吻合發(fā)生調(diào)節(jié)障礙，靜脈回流阻滯，而引起肛墊組織水腫［5］。手術(shù)過程如切除過多組織易造成局部的解剖結(jié)構(gòu)損傷，引起直腸順應(yīng)性下降，使肛門自制能力減弱。基于上述理論，目前對痔的治療由過去的以消除痔塊為目的改為消除癥狀作為首要目的。在方法上以過去的盡可能地在解剖學上將痔完整切除，改為通過手術(shù)或其他治療方法將脫垂的肛墊復位，并在治療的過程中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達到術(shù)后不影響或盡可能少地影響肛門功能為目的。PPH、套扎術(shù)等均是建立在肛墊學說的基礎(chǔ)上能夠有效地保護肛墊的手術(shù)方法。其機理能夠上提痔組織，并使其重新恢復和固定于原來的位置，恢復肛管區(qū)正常的解剖層次與結(jié)構(gòu)。由于其最大限度地保留了肛墊組織、肛管區(qū)域解剖組織的完整性，使其不僅較好地解決了術(shù)后疼痛，而且對術(shù)后肛門功能的影響也十分輕微。同時，在對病灶實施套扎時，膠圈能準確地套扎在藥液上方，即痔根部，數(shù)日后脫落，其基底部已被藥液硬化粘連固定，這時血管閉塞，有效避免病灶脫落引起的血管擴張、大出血，提高了套扎的安全性。但此方法卻不能直接消除外痔及其他肛周疾病。肛腸治療儀是傳統(tǒng)手術(shù)與現(xiàn)代科技結(jié)合的一種新技術(shù)，HCPT是應(yīng)用高頻電容場封閉式電極鉗產(chǎn)生一種內(nèi)源性熱，這種熱發(fā)生在HCPT鉗的兩極間，局限性強，定向性好，與鄰近組織可達到干結(jié)，且不會出現(xiàn)炭化現(xiàn)象，干結(jié)的創(chuàng)面黏合牢固，同時該熱可使治療部分組織內(nèi)纖維蛋白、凝血酶原等凝血因子增加，血管閉塞黏合，且鉗夾部分呈線形，張力小，故脫落后繼發(fā)性出血的可能性大大減少，治療后局部出血、水腫、感染機會明顯減少［6］，能免除手術(shù)后出血、水腫、疼痛、尿潴留等不良反應(yīng)及并發(fā)癥，但是卻無法避免重度混合痔術(shù)后肛門狹窄問題。本科室聯(lián)合這三種技術(shù)優(yōu)點，通過吸注套扎術(shù)既保留肛墊，消除脫出癥狀，又電鉗外切，消除外痔癥狀，術(shù)后并發(fā)癥少，痛苦小，簡便易操作，費用低廉，更容易為患者所接受，易于推廣。

［1］楊新慶.修訂痔診治暫行標準會議紀要.中華外科雜志，2003，41（9）：698－699.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994：132.

［3］李春雨，張有生.實用肛門手術(shù)學.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2005：95－96.

［4］黃乃健.中國肛腸病學.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1996：179.

［5］張東銘.痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學基礎(chǔ).中國肛腸病雜志，2001，21（11）：26－29.

［6］壽張根.痔瘡的最新治療技術(shù).重慶：重慶大學出版社，1999：116，271.