馮業(yè)進(jìn) 孫永強(qiáng) 周世恒
(山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院,250200)
髕骨關(guān)節(jié)軟骨癥又稱髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,是骨關(guān)節(jié)病中發(fā)病率較高的疾病之一。病狀加重會嚴(yán)重影響日常生活及勞動。目前,西醫(yī)多主張人工關(guān)節(jié)置換。我院2005年1月~2008年12月采用鉆孔減壓配合中藥外敷治療髕骨關(guān)節(jié)軟骨癥105個患膝,78例病人,27例病人行雙膝治療,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
本組78例,男21例,女57例;27例為雙膝發(fā)病,男9例,女18例。年齡最小27歲,最大43歲,平均33.8歲。左膝42例,右膝63例。病史最短11個月,最長4年,平均2.29年。其他職業(yè)3例。11例患膝輕度腫脹,其他無腫脹。X線片檢查,70例膝關(guān)節(jié)無改變,余見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)致密、不光滑,MRI檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。無關(guān)節(jié)內(nèi)游離體存在,5例有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。
診斷標(biāo)準(zhǔn):一般癥狀:最主要的癥狀為髕后疼痛,在活動或半蹲位出現(xiàn),初期為酸乏不適,以后發(fā)展為持續(xù)或進(jìn)行性的酸痛。往往在開始活動時疼痛明顯,活動后減輕,活動結(jié)束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色,在上下樓梯,尤其在下樓或下坡時酸痛明顯。經(jīng)常有膝蓋打軟的主訴。體征方面主要有以下特點(diǎn):①髕骨磨壓痛:多為陽性,出現(xiàn)率幾乎100%。②推髕抗阻痛:亦為陽性,將髕骨向遠(yuǎn)端推擠,同時股四頭肌收縮,髕下出現(xiàn)酸痛為陽性。③單腿半蹲試驗(yàn):多為陽性,該征是髕骨最顯著而又有診斷價值的體征之一。④股四頭肌萎縮:多較明顯,尤其以內(nèi)側(cè)頭更為顯著。⑤髕周指壓痛:髕骨并發(fā)周圍軟組織炎癥時用食指指甲叩刮髕周可以出現(xiàn)疼痛。⑥髕后捻發(fā)音:髕骨軟剝脫之后,髕軟骨面不平整,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時髕后可捫及粗糙的捻發(fā)音。這種捻發(fā)音的特點(diǎn)是在膝關(guān)節(jié)活動到某一固定角度時出現(xiàn),多次重復(fù)不變,為粗糙不平的軟骨摩擦所致。捻發(fā)音出現(xiàn)的機(jī)會不多,但不少作者認(rèn)為髕后某一固定角度出現(xiàn)的粗糙捻發(fā)音對診斷有意義。
其他輔助檢查:攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片,可觀察髕骨形態(tài)、髕骨軟骨下骨的硬化程度、髕骨邊緣骨質(zhì)增生、髕骨關(guān)節(jié)面粗糙不平、軟骨下骨硬化、髕骨關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。髕骨軟骨部分變形變薄并見局灶性低信號,髕骨見長T1、長T2信號,骨髓水腫,髕骨關(guān)節(jié)面下見局灶性更長T1、更長T2信號,囊變灶及局灶性低信號,骨質(zhì)硬化,雙膝關(guān)節(jié)間隙無明顯變窄,雙膝內(nèi)外側(cè)半月板未見明顯異常信號,雙膝關(guān)節(jié)少量液體,雙膝內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶連續(xù)性完整,信號無明顯異常。
1.手術(shù)方法:手術(shù)按常規(guī)無菌手術(shù)操作,仰臥位,患膝墊高屈膝30°,常規(guī)消毒,鋪無菌巾,術(shù)者戴無菌手套,局麻,選用3.5mm克氏針用骨鉆內(nèi)、外緣,且前、后中點(diǎn)位選擇4~6點(diǎn)平行于髕骨關(guān)節(jié)面,用不同的方法鉆孔,鉆孔深度以鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)為宜。再同法于股內(nèi)側(cè)髁略偏前近關(guān)節(jié)軟骨髕面平行鉆2~3個孔,以鉆透外側(cè)髁骨皮質(zhì)為宜。術(shù)畢常規(guī)消毒,無菌包扎,忌加壓。術(shù)后即常規(guī)活動??诜姿幬镱A(yù)防針孔感染,服用5天;口服復(fù)方丹參片活血化瘀,預(yù)防針孔凝血,每次3片,每日3次,服用10天。
2.中藥外敷:藥物組成:桃仁、紅花各80g,當(dāng)歸、自然銅、生川烏頭、生草烏頭、甘草各50g,馬錢子30g,生姜10片。制法:用高度白酒(或50%酒精)浸泡10天,過濾用液,術(shù)前即制成備用。用法:取6~8層紗布,約15cm×15cm浸濕藥液,以濕為度,敷于髕前及髕彎,每日2h,如應(yīng)用幾日無不良反應(yīng)可漸延長至3~4h,最多每日6h。如出現(xiàn)皮膚癢、紅,有皮疹,則停用。每次熱敷后自己揉搓患膝10~15min,10天為1個療程,連用3~5個療程,每療程間隔5天。
療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu):膝部疼痛消失,上下樓疼痛消失,膝部關(guān)節(jié)活動正常;良:膝部偶有疼痛,上下樓疼痛明顯減輕,膝部關(guān)節(jié)活動基本正常;有效:膝部疼痛減輕,膝部關(guān)節(jié)活動改善;無效:2個療程后癥狀及體征無明顯改變。
本組78例,105例患膝,中藥外敷平均治療4.2個療程。術(shù)后隨訪最長2年,最短10個月,平均1.3年。依據(jù)術(shù)后隨訪資料表明,術(shù)后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫,僅出現(xiàn)2例關(guān)節(jié)積液,抽液加壓包扎后消退。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定,結(jié)果優(yōu)46例,占59.0%;良24例,占30.8%;有效5例,占6.4%;無效3例,占3.9%。優(yōu)良率達(dá)89.7%。
髕骨關(guān)節(jié)軟骨癥多發(fā)生于中老年,女性多于男性,體型肥胖者易發(fā),中年人中則運(yùn)動員多發(fā),國內(nèi)有報(bào)道其發(fā)病率達(dá)膝部病變的36.2%[2]。成年人關(guān)節(jié)軟骨癥變首先發(fā)生表淺層退變,肉眼見局灶軟骨變軟,表面粗糙,進(jìn)一步出現(xiàn)微小的裂縫、碎裂、軟骨變薄,晚期軟骨剝脫、軟骨下骨質(zhì)暴露、增生、硬化伴囊腫形成。MRI無創(chuàng)傷性,能清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)和信號改變。
本病的病因目前尚不十分清楚,臨床上存在外傷原因、年齡因素、營養(yǎng)障礙學(xué)、軟骨溶解學(xué)等各種學(xué)說[3]。目前西醫(yī)多認(rèn)為病因?yàn)檠貉h(huán)失衡、骨內(nèi)壓增高引起臨床癥狀。導(dǎo)致疼痛、腿軟等癥狀的病因有三:①軟骨軟化刺激了邊緣處所附著的滑膜產(chǎn)生炎癥。②軟骨邊緣代償性增生,骨化形成骨贅,造成刺激。③軟骨下骨板硬化,彈性喪失,應(yīng)力改變[4]。中醫(yī)認(rèn)為此病癥是由于關(guān)節(jié)勞損或感受風(fēng)寒濕邪引起的氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻不通所致。我們采用鉆孔減壓有效改善骨內(nèi)微循環(huán),降低骨內(nèi)壓,改善軟骨營養(yǎng),從而改善癥狀。中藥外敷,通過皮膚作用于關(guān)節(jié)。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀;生川烏頭、生草烏頭、生姜祛風(fēng)寒濕痹,溫經(jīng)通絡(luò)止痛;馬錢子、自然銅散瘀通絡(luò)止痛;甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛。諸藥合用,共達(dá)活血散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、舒筋止痛之功效。鉆孔減壓及中藥外敷兩者共有,能有效促進(jìn)髕骨軟骨面及股骨髁間髕骨滑車溝軟骨面的功能恢復(fù),有效改善臨床癥狀。鉆孔時選用克氏針而不選用鉆頭,鉆頭易導(dǎo)致軟組織損傷,克氏針不宜過細(xì),過細(xì)易早期凝血,阻塞不通。鉆孔掌握方向,避免損傷周圍血管、神經(jīng),以鉆過骨皮質(zhì)為宜。術(shù)后勿繃帶加壓,避免針孔凝血。服用復(fù)方丹參片也能有效改善微循環(huán)。本法操作簡單,無需住院,病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕,臨床療效可靠,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京;南京大學(xué)出版社,1994:95-98.
[2]周紅羽,張連仁,黃曹.手法和關(guān)節(jié)內(nèi)透針治療髕骨軟化癥.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2005,13(1):27.
[3]王亦璁 .膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:309.
[4]吳林生 .觸按叩聽診斷髕骨軟化癥.中國骨傷,2001,13(7):434.