馮業(yè)進(jìn) 孫永強(qiáng) 周世恒

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

髕骨關(guān)節(jié)軟骨癥又稱髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是骨關(guān)節(jié)病中發(fā)病率較高的疾病之一。病狀加重會嚴(yán)重影響日常生活及勞動。目前，西醫(yī)多主張人工關(guān)節(jié)置換。我院2005年1月～2008年12月采用鉆孔減壓配合中藥外敷治療髕骨關(guān)節(jié)軟骨癥105個患膝，78例病人，27例病人行雙膝治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

本組78例，男21例，女57例；27例為雙膝發(fā)病，男9例，女18例。年齡最小27歲，最大43歲，平均33.8歲。左膝42例，右膝63例。病史最短11個月，最長4年，平均2.29年。其他職業(yè)3例。11例患膝輕度腫脹，其他無腫脹。X線片檢查，70例膝關(guān)節(jié)無改變，余見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)致密、不光滑，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。無關(guān)節(jié)內(nèi)游離體存在，5例有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般癥狀：最主要的癥狀為髕后疼痛，在活動或半蹲位出現(xiàn)，初期為酸乏不適，以后發(fā)展為持續(xù)或進(jìn)行性的酸痛。往往在開始活動時疼痛明顯，活動后減輕，活動結(jié)束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色，在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時酸痛明顯。經(jīng)常有膝蓋打軟的主訴。體征方面主要有以下特點(diǎn)：①髕骨磨壓痛：多為陽性，出現(xiàn)率幾乎100%。②推髕抗阻痛：亦為陽性，將髕骨向遠(yuǎn)端推擠，同時股四頭肌收縮，髕下出現(xiàn)酸痛為陽性。③單腿半蹲試驗(yàn)：多為陽性，該征是髕骨最顯著而又有診斷價值的體征之一。④股四頭肌萎縮：多較明顯，尤其以內(nèi)側(cè)頭更為顯著。⑤髕周指壓痛：髕骨并發(fā)周圍軟組織炎癥時用食指指甲叩刮髕周可以出現(xiàn)疼痛。⑥髕后捻發(fā)音：髕骨軟剝脫之后，髕軟骨面不平整，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時髕后可捫及粗糙的捻發(fā)音。這種捻發(fā)音的特點(diǎn)是在膝關(guān)節(jié)活動到某一固定角度時出現(xiàn)，多次重復(fù)不變，為粗糙不平的軟骨摩擦所致。捻發(fā)音出現(xiàn)的機(jī)會不多，但不少作者認(rèn)為髕后某一固定角度出現(xiàn)的粗糙捻發(fā)音對診斷有意義。

其他輔助檢查：攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態(tài)、髕骨軟骨下骨的硬化程度、髕骨邊緣骨質(zhì)增生、髕骨關(guān)節(jié)面粗糙不平、軟骨下骨硬化、髕骨關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。髕骨軟骨部分變形變薄并見局灶性低信號，髕骨見長T1、長T2信號，骨髓水腫，髕骨關(guān)節(jié)面下見局灶性更長T1、更長T2信號，囊變灶及局灶性低信號，骨質(zhì)硬化，雙膝關(guān)節(jié)間隙無明顯變窄，雙膝內(nèi)外側(cè)半月板未見明顯異常信號，雙膝關(guān)節(jié)少量液體，雙膝內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶連續(xù)性完整，信號無明顯異常。

治療方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)按常規(guī)無菌手術(shù)操作，仰臥位，患膝墊高屈膝30°，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，術(shù)者戴無菌手套，局麻，選用3.5mm克氏針用骨鉆內(nèi)、外緣，且前、后中點(diǎn)位選擇4～6點(diǎn)平行于髕骨關(guān)節(jié)面，用不同的方法鉆孔，鉆孔深度以鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)為宜。再同法于股內(nèi)側(cè)髁略偏前近關(guān)節(jié)軟骨髕面平行鉆2～3個孔，以鉆透外側(cè)髁骨皮質(zhì)為宜。術(shù)畢常規(guī)消毒，無菌包扎，忌加壓。術(shù)后即常規(guī)活動?？诜姿幬镱A(yù)防針孔感染，服用5天；口服復(fù)方丹參片活血化瘀，預(yù)防針孔凝血，每次3片，每日3次，服用10天。

2.中藥外敷：藥物組成：桃仁、紅花各80g，當(dāng)歸、自然銅、生川烏頭、生草烏頭、甘草各50g，馬錢子30g，生姜10片。制法：用高度白酒（或50%酒精）浸泡10天，過濾用液，術(shù)前即制成備用。用法：取6～8層紗布，約15cm×15cm浸濕藥液，以濕為度，敷于髕前及髕彎，每日2h，如應(yīng)用幾日無不良反應(yīng)可漸延長至3～4h，最多每日6h。如出現(xiàn)皮膚癢、紅，有皮疹，則停用。每次熱敷后自己揉搓患膝10～15min，10天為1個療程，連用3～5個療程，每療程間隔5天。

治療結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)：膝部疼痛消失，上下樓疼痛消失，膝部關(guān)節(jié)活動正常；良：膝部偶有疼痛，上下樓疼痛明顯減輕，膝部關(guān)節(jié)活動基本正常；有效：膝部疼痛減輕，膝部關(guān)節(jié)活動改善；無效：2個療程后癥狀及體征無明顯改變。

本組78例，105例患膝，中藥外敷平均治療4.2個療程。術(shù)后隨訪最長2年，最短10個月，平均1.3年。依據(jù)術(shù)后隨訪資料表明，術(shù)后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫，僅出現(xiàn)2例關(guān)節(jié)積液，抽液加壓包扎后消退。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果優(yōu)46例，占59.0%；良24例，占30.8%；有效5例，占6.4%；無效3例，占3.9%。優(yōu)良率達(dá)89.7%。

討論

髕骨關(guān)節(jié)軟骨癥多發(fā)生于中老年，女性多于男性，體型肥胖者易發(fā)，中年人中則運(yùn)動員多發(fā)，國內(nèi)有報(bào)道其發(fā)病率達(dá)膝部病變的36.2%［2］。成年人關(guān)節(jié)軟骨癥變首先發(fā)生表淺層退變，肉眼見局灶軟骨變軟，表面粗糙，進(jìn)一步出現(xiàn)微小的裂縫、碎裂、軟骨變薄，晚期軟骨剝脫、軟骨下骨質(zhì)暴露、增生、硬化伴囊腫形成。MRI無創(chuàng)傷性，能清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)和信號改變。

本病的病因目前尚不十分清楚，臨床上存在外傷原因、年齡因素、營養(yǎng)障礙學(xué)、軟骨溶解學(xué)等各種學(xué)說［3］。目前西醫(yī)多認(rèn)為病因?yàn)檠貉h(huán)失衡、骨內(nèi)壓增高引起臨床癥狀。導(dǎo)致疼痛、腿軟等癥狀的病因有三：①軟骨軟化刺激了邊緣處所附著的滑膜產(chǎn)生炎癥。②軟骨邊緣代償性增生，骨化形成骨贅，造成刺激。③軟骨下骨板硬化，彈性喪失，應(yīng)力改變［4］。中醫(yī)認(rèn)為此病癥是由于關(guān)節(jié)勞損或感受風(fēng)寒濕邪引起的氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻不通所致。我們采用鉆孔減壓有效改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，改善軟骨營養(yǎng)，從而改善癥狀。中藥外敷，通過皮膚作用于關(guān)節(jié)。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀；生川烏頭、生草烏頭、生姜祛風(fēng)寒濕痹，溫經(jīng)通絡(luò)止痛；馬錢子、自然銅散瘀通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。諸藥合用，共達(dá)活血散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、舒筋止痛之功效。鉆孔減壓及中藥外敷兩者共有，能有效促進(jìn)髕骨軟骨面及股骨髁間髕骨滑車溝軟骨面的功能恢復(fù)，有效改善臨床癥狀。鉆孔時選用克氏針而不選用鉆頭，鉆頭易導(dǎo)致軟組織損傷，克氏針不宜過細(xì)，過細(xì)易早期凝血，阻塞不通。鉆孔掌握方向，避免損傷周圍血管、神經(jīng)，以鉆過骨皮質(zhì)為宜。術(shù)后勿繃帶加壓，避免針孔凝血。服用復(fù)方丹參片也能有效改善微循環(huán)。本法操作簡單，無需住院，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，臨床療效可靠，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京；南京大學(xué)出版社，1994：95－98.

［2］周紅羽，張連仁，黃曹.手法和關(guān)節(jié)內(nèi)透針治療髕骨軟化癥.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13（1）：27.

［3］王亦璁 .膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：309.

［4］吳林生 .觸按叩聽診斷髕骨軟化癥.中國骨傷，2001，13（7）：434.