王海濤

河南省漯河市舞陽縣人民醫(yī)院外三科，河南 舞陽 462400

踝關(guān)節(jié)骨折脫位并下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的一類型損傷，在治療中若處理不當，復(fù)位內(nèi)固定不理想，易見后遺癥。自2006年2月至2011年10月，筆者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療這一類型外傷患者32例，平均隨訪時間18個月 (最短7個月，最長34個月)，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男23例，女9例;年齡14～63歲，平均35.6歲。致傷原因:交通傷11例，墜落傷4例，砸傷3例，跌倒扭傷14例，均為單側(cè)肢體損傷。其中7例為多發(fā)傷，合并顱腦損傷1例，脊柱骨折2例，骨盆骨折1例，腹部閉合性損傷1例。按Lauge－Hansen分類:旋后－外旋型11例，旋前－外旋型13例，旋前－外展型6例，旋后內(nèi)收型2例。其中雙踝骨折18例，三踝骨折6例。嚴重開放性損傷3例 (均為GustilonⅢA～ⅢB型)，閉合性損傷21例。按Danis－Weber分類法分型:B型12例，C型20例。均為12h內(nèi)入院的急診患者。

1.2 治療方法 采取硬膜外麻醉或全麻，對于閉合骨折脫位，處理各處損傷按下列程序，腓骨 (外踝)、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合、后踝。做外踝外側(cè)弧形切口，同一切口顯露外踝和腓骨遠段，用1/3管形鋼板于遠端預(yù)彎，固定整復(fù)后的腓骨骨折，或用拉力螺釘，或用克氏針張力帶固定;于內(nèi)踝內(nèi)后側(cè)做一弧形切口，整復(fù)并維持骨折對位后用1～2枚松質(zhì)骨加壓螺釘固定，若內(nèi)踝骨塊較小，用克氏針加鋼絲行張力帶固定。整復(fù)下脛腓聯(lián)合后，于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3cm的腓骨后外側(cè)，以平行于脛距關(guān)節(jié)面且向前傾斜25°～30°方向穿過腓骨兩層皮質(zhì)至脛骨，固定1枚直徑為3.5～4.5mm較長皮質(zhì)骨螺釘，注意螺釘尖部接近但不達到脛骨另一側(cè)骨皮質(zhì)。合并后踝骨折者顯露后踝并整復(fù)后，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘行內(nèi)固定，對于開放骨折、脫位，開放骨折處行徹底沖洗，鋪無菌巾和清創(chuàng)，首先對創(chuàng)口處骨折整復(fù)固定，同時修補斷裂的肌腱韌帶。本組有3例合并內(nèi)踝處大面積軟組織缺損，Ⅰ或Ⅱ期采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)后早期行足趾和踝關(guān)節(jié)背屈活動，早期開始部分負重活動。

2 結(jié)果

本組32例均獲隨訪，隨訪時間7～34個月，平均18個月;3例轉(zhuǎn)移皮瓣均成活，未發(fā)生切口和傷口感染及斷釘現(xiàn)象。骨折愈合時間為10～32周，內(nèi)固定平均去除時間42周。療效依據(jù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，癥狀和X線征評定:優(yōu)(踝關(guān)節(jié)功能正常，行走無腫痛，X線示骨折解剖復(fù)位且愈合)24例;良 (踝關(guān)節(jié)功能正常，行走時偶有輕微腫痛，X線示骨折解剖復(fù)位且愈合)5例;可(踝關(guān)節(jié)功能輕度受限，行走時明顯腫痛，X線示骨折愈合)3例;差 (踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限＞15°，行走時腫痛劇烈需治療，不能從事日常工作，X線示踝穴間隙變窄，外踝上移，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎))0例。優(yōu)良率90.7%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一個高度適配的關(guān)節(jié)，無論在什么位置，距骨與踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面均有密切接觸，脛距關(guān)節(jié)任何小的側(cè)向移位都會導致軟骨面上應(yīng)力分布的明顯異常。實驗發(fā)現(xiàn):距骨外移1mm時脛距關(guān)節(jié)面接觸面積平均減少42%，繼續(xù)外移，則繼續(xù)減少，外踝精確堅強對位對穩(wěn)定踝穴意義重大，所以對于踝關(guān)節(jié)骨折，必須盡量做到解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.1 手術(shù)時機的選擇 開放性損傷需急診手術(shù)，閉合骨折，脫位若無手術(shù)禁忌，爭取在傷后8 h內(nèi)手術(shù)，因此段時間未出現(xiàn)組織水腫或張力性水泡，易于手術(shù)操作，縮短治療時間，有利于早期鍛煉。若超過8 h且腫脹較劇，應(yīng)在石膏托制動后抬高患肢，待腫脹消退后限期手術(shù)。

3.2 下脛腓聯(lián)合分離的診斷 判斷下脛腓聯(lián)合分離主要依靠X線片，X線片表現(xiàn)為B型骨折且外踝斜形骨折高于踝關(guān)節(jié)水平或C型骨折踝穴位片顯示下脛腓間隙增寬、踝關(guān)節(jié)面不平行、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，在踝關(guān)節(jié)正位片中若距骨與內(nèi)踝之間的間隙大于5mm，下脛腓聯(lián)合間隙大于5mm，即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離。但仍有些患者會被漏診，可能因院前救治及醫(yī)生診療操作過程中給予復(fù)位，或攝片位置不夠標準。故對于懷疑病例，應(yīng)在術(shù)中向外牽拉腓骨進行檢查，如腓骨向外移位大于4mm，則表明聯(lián)合韌帶完全撕裂。對于三踝骨折或粉碎性骨折，建議術(shù)前做CT三維重建檢查，CT通過冠狀面和矢狀面掃描，結(jié)合三維重建可發(fā)現(xiàn)2～3mm的分離損傷;如有必要，可行MRI檢查明確下脛腓聯(lián)合損傷情況。

3.3 下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定的適應(yīng)癥及臨床意義 體征和X線片證實有下脛腓聯(lián)合分離者，均應(yīng)常規(guī)探查整復(fù)并行內(nèi)固定。移位性骨折不僅有骨性結(jié)構(gòu)的紊亂，還有軟骨和韌帶、肌腱的損傷，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO觀點認為踝穴的完整性依賴于:①腓骨的正常長度及在脛骨腓骨切跡中的精確位置;②下脛腓聯(lián)合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯(lián)合的特殊力量和基本成分，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。Ebraheim等認為，固定下脛腓聯(lián)合的絕對指征是對腓骨和內(nèi)踝進行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。因此，下脛腓聯(lián)合整復(fù)固定既可有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和脛距關(guān)節(jié)的正確解剖對位，又有利于早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)的目的 不單是直接恢復(fù)關(guān)節(jié)完整負重面，而且要增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。固定下脛腓聯(lián)合的主要目的是維持下脛腓聯(lián)合的正常位置。采用直徑是3.5mm或4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘貫穿腓骨兩層，脛骨一層，其頂點置于脛骨髓腔內(nèi)，以適應(yīng)下脛腓聯(lián)合在活動時的正常寬度變化。螺釘在距踝關(guān)節(jié)面2cm處進行固定，方向平行脛距關(guān)節(jié)面向前傾斜25°～30°，擰釘時保持患足踝關(guān)節(jié)背屈5°。固定下脛腓聯(lián)合的螺釘應(yīng)于8～12周取出，以防限制下脛腓聯(lián)合的正常生理活動和避免因負重活動而造成螺釘折斷。