姜 洋 劉曉彬 李春生 高宇飛 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 30033)

直腸脫垂是普通外科常見的一種疾病，臨床上可見直腸黏膜、直腸或者乙狀結(jié)腸向下脫出肛門外，各年齡段均可發(fā)生，但成人完全性直腸脫垂并不多見。完全性直腸脫垂可引起陰部神經(jīng)受損、肛門功能失禁甚至感染等，常用的治療手段主要有硬化劑注射等非手術(shù)方式及經(jīng)腹或經(jīng)會陰手術(shù)治療〔1〕。本文回顧性總結(jié)了我院收治的成人全直腸脫垂患者的臨床資料，均采用經(jīng)腹直腸補(bǔ)片固定術(shù)治療，術(shù)后定期回訪。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年2月至2011年2月我院收治的5例全直腸脫垂并經(jīng)腹直腸補(bǔ)片固定術(shù)治療患者的臨床資料，其中4例為女性，1例男性，年齡49～65〔平均(56.2±7.2)〕歲，根據(jù)2003年直腸脫垂診治標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為二型Ⅱ度或Ⅲ度直腸脫垂〔2〕，病程5～16年，既往均無手術(shù)史，其中3例女性患者曾接受硬化劑治療，但無明顯療效。所有患者術(shù)前均接受常規(guī)體格檢查、鋇劑灌腸，直腸鏡檢查可見直腸全層環(huán)狀脫出肛緣外5～10 cm，較難還納，并伴有不同程度的排便不盡感及肛門墜脹感，其中2例女性患者合并乙狀結(jié)腸冗長。各患者均經(jīng)詳細(xì)詢問病史，常規(guī)實驗室檢查，胸片，腹部平片檢查等排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 患者全麻生效后，采用左側(cè)旁正中切口，長約15 cm。先探查腹腔及盆腔是否有粘連及解剖變異，并觀察乙狀結(jié)腸及直腸是否冗長及盆底結(jié)構(gòu)的松弛度。提起直腸，超聲刀切開直腸右側(cè)腹膜，并沿此處游離直腸后間隙直至肛提肌，注意保護(hù)直腸側(cè)方韌帶及各血管分支和屬支。將補(bǔ)片置入游離的直腸后間隙，向上提起直腸后壁，用2～0薇喬縫線(VICRYL Plus○R，Ethicon)將直腸系膜及直腸兩側(cè)與補(bǔ)片固定，補(bǔ)片不與骶前間隙固定，該處術(shù)后與補(bǔ)片形成無菌性炎癥，故可使直腸懸吊，將雙側(cè)盆底腹膜與兩側(cè)直腸腸壁縫合。將直乙交界處直腸結(jié)腸提起至右側(cè)盆底腹膜處，縫5～6針予以固定，注意避免結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及成角。術(shù)畢患者禁食1 d，次日可予以半流食，每日予以軟化糞便藥物保持大便通暢直至出院。

1.3 療效評價 觀察患者術(shù)后直腸脫垂再發(fā)情況，包括頻率、脫出程度、伴隨癥狀等。①痊愈:術(shù)后未再出現(xiàn)直腸脫垂，無并發(fā)癥出現(xiàn)。②有效:術(shù)后未再出現(xiàn)直腸脫垂，存在并發(fā)癥。③無效:術(shù)后再次出現(xiàn)直腸脫垂。

2 結(jié)果

5例患者手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時間110 min(85～130 min)，無明顯術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，觀察排便無明顯帶血后，患者均于術(shù)后5～6 d出院。隨訪期3～25個月，所有患者均無直腸脫垂復(fù)發(fā)，僅1例女性患者訴術(shù)后便秘及肛門處墜脹感無明顯改善。

3 討論

成人完全性直腸脫垂并不多見，此病發(fā)生機(jī)制主要有滑動疝學(xué)說及腸套疊學(xué)說〔1〕，認(rèn)為患者均具備較深的直腸膀胱陷凹或直腸陰道陷凹，最初直腸輕度內(nèi)套疊，由于小腸墜入陷凹中并壓迫直腸，加重脫垂，最終發(fā)展為完全性脫垂〔3〕。直腸脫垂典型的解剖特征與病理改變包括:①直腸套疊;②直腸與骶骨岬不固定;③冗長的乙狀結(jié)腸及直腸;④薄弱及松弛的盆底、肛門括約肌及其他直腸周圍支持組織;⑤可能存在直腸膨出和其他異常;⑥男性患者較深的直腸膀胱陷凹或女性患者較深的直腸陰道陷凹等〔4〕。兒童期的直腸脫垂多先采用硬化劑注射等非手術(shù)治療方式，成年及老年人的直腸脫垂常采用經(jīng)腹或經(jīng)會陰手術(shù)。手術(shù)治療方法超過100種，主要根據(jù)患者不同解剖異常情況進(jìn)行選擇〔5〕，常用的手術(shù)方式主要有直腸縫線固定術(shù)(Pemberton術(shù))，直腸固定、乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Frykman術(shù))，經(jīng)腹直腸后固定術(shù)，經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)(Ripstein術(shù))，經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)(Well術(shù))，肛門緊縮術(shù)(Theirsch環(huán)扎術(shù))，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH術(shù))，經(jīng)骶尾直腸固定術(shù)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)等，其中腹腔鏡治療直腸脫垂可分為腹腔鏡切除直腸固定術(shù)(LRR術(shù))和腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)(Wells術(shù))，以上術(shù)式均可修復(fù)直腸壁本身的薄弱點及糾正直腸脫垂的其他各種解剖異常〔6〕，有效地治療了直腸脫垂。治療直腸脫垂的術(shù)式中，直腸縫線固定術(shù)及經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)均有較好的效果，后者的治療機(jī)制一般認(rèn)為是置入的補(bǔ)片刺激周圍組織廣泛纖維化，形成軟骨樣物，使直腸變硬，有效防止了直腸套疊及直腸脫垂的發(fā)生〔7〕;此外，直乙交界處直腸結(jié)腸被提起至右側(cè)盆底腹膜處固定，可使套疊的腸管被拉回近端，避免了直腸脫垂的再次出現(xiàn)。近年來，國外有在小兒患者中施行腹腔鏡下直腸補(bǔ)片固定手術(shù)的報道，接受腹腔鏡下直腸補(bǔ)片固定術(shù)的52名患者均無復(fù)發(fā)，僅1名患者術(shù)后出現(xiàn)便秘的并發(fā)癥〔7〕。在本文觀察的5例患者中，隨訪也未見直腸脫垂復(fù)發(fā)，僅有1例女性患者訴術(shù)后便秘及肛門處墜脹感無明顯改善。相關(guān)報道認(rèn)為便秘是直腸補(bǔ)片固定術(shù)最可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后患者便秘常較術(shù)前加重，而術(shù)中保留直腸旁韌帶能有效減少便秘的發(fā)生〔8〕。據(jù)此認(rèn)為，對于無手術(shù)禁忌證的全直腸脫垂患者，經(jīng)腹直腸補(bǔ)片固定術(shù)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥出現(xiàn)率均較低，并有效減少了創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)時間，可以成為一個較好的選擇。

1 陳孝平.外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:629－30.

2 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會.肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)〔J〕. 中醫(yī)雜志，2003;44(21):313－4.

3 Orr TG.A suspension operation for prolapse of the rectum〔J〕.Ann Surg，1947;126(5):833－7.

4 Essani R，Bergamaschi R，Uranues S.Surgical management of rectal prolapse:in the era of laparoscopic surgery〔J〕.Eur Surg，2009;41(5):203－8.

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6 馬樹梅，王曉峰，李華山.直腸脫垂常見的經(jīng)腹術(shù)式選擇〔J〕.世界華人消化雜志，2010;18(31):3281－6.

7 Shalaby R，Ismail M，Abdelaziz M，et al.Laparoscopic mesh rectopexy for complete rectal prolapse in children:a new simplified technique〔J〕.Pediatr Surg Int，2010;26(8):807－13.

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