李繼延 馮春在

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外三科，廣東中山 528400

左半結(jié)腸梗阻的術(shù)式探討

李繼延 馮春在

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外三科，廣東中山 528400

目的 探討一期切除吻合加預(yù)防性回腸造口、肛管減壓在左半結(jié)腸梗阻急診手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 分析過去3年12例病例的臨床資料。 結(jié)果12例均治愈出院，無吻合口瘺發(fā)生。結(jié)論 左半結(jié)腸梗阻急診手術(shù)應(yīng)用一期切除吻合加預(yù)防性回腸造口、肛管減壓有效降低吻合口瘺的風(fēng)險，推薦為首選術(shù)式。

結(jié)腸梗阻；回腸造口；吻合口瘺；手術(shù)

我科由2008年6月—2011年6月，共收治左半結(jié)腸梗阻病例12例，全部施行急診手術(shù)，術(shù)式采用病灶一期切除吻合加預(yù)防性回腸造口、肛管減壓，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性10例，女性2例；年齡48～85歲，平均68歲；結(jié)直腸癌并腸梗阻10例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2例。

1.2 手術(shù)方法

左側(cè)經(jīng)腹直肌切口入路或下腹正中切口入路，切除腫瘤或過長扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸，經(jīng)闌尾置入16#雙腔尿管，充盈球囊使尿管固定于闌尾內(nèi)口，接3 000 mL大包裝生理鹽水灌注沖洗直至洗液澄清，再以甲硝唑500 mL灌洗，清除遠端腸管積糞；視結(jié)腸兩側(cè)斷口口徑，作端端/端側(cè)/側(cè)側(cè)吻合，切除闌尾，末段回腸袢式造口，多側(cè)孔肛管置入直腸10 cm。3～6個月后作回腸造口還納術(shù)。

2 結(jié)果

全部病例順利完成2次住院及手術(shù)，無死亡病例，無吻合口瘺發(fā)生。并發(fā)癥：手術(shù)切口感染3例（25%），造口周圍化學(xué)性皮炎2例（16.7%）；結(jié)腸功能紊亂2例（16.7%）；2次住院合計住院天數(shù)（15±3）d。

3 討論

左半結(jié)腸梗阻術(shù)式之爭，歷來其實就是圍繞是否作一期吻合的問題上。主張切除病灶、近端造口、遠端封閉的Hartmann術(shù)式的同道，認為此術(shù)式最安全。的確，筆者也認同，特別對于高齡、已有癌腫遠處轉(zhuǎn)移不再考慮作二期還納手術(shù)的病例，這確實是首選，否則，只是將手術(shù)風(fēng)險延至二期手術(shù)期間，回顧我院二期作結(jié)腸造口還納手術(shù)病例，曾出現(xiàn)過吻合口瘺、直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等嚴重并發(fā)癥。另一方面，主張順行灌洗加一期切除吻合的同道，認為在吻合口瘺風(fēng)險增加不多(8%)的前提下[1]，減少病人住院、手術(shù)次數(shù)，減少病人的經(jīng)濟負擔(dān)。但筆者回顧本院作相同術(shù)式病例，吻合口瘺接近30%，延長了住院時間，增大病人身心痛苦，增加醫(yī)療費用，還增多醫(yī)療糾紛的可能性。通過分析本組病例，病人雖有2次住院及手術(shù)之苦，但無重大并發(fā)癥發(fā)生，住院時間、醫(yī)療費用都在合理水平，更重要一點，患者治療期間的生存質(zhì)量好，所以，筆者認為是在兩個爭議術(shù)式之間找到平衡點，是值得推薦的術(shù)式，其優(yōu)勢在于：①結(jié)腸吻合口通過灌洗、回腸轉(zhuǎn)流及肛管減壓，基本消除了導(dǎo)致瘺的因素,國內(nèi)幾組報道都無吻合口瘺發(fā)生[1-2]；②患者可以早期足量進食，營養(yǎng)狀態(tài)好利于康復(fù)；③Hartmann手術(shù)，用擴張的近端腸管造口，腹壁缺損需做得較大，但術(shù)后隨著腸梗阻解除，造口腸管口徑逐漸回縮至正常，但周圍腹壁反而因為肌肉放射性收縮令缺損進一步加大，因而造口脫垂、造口旁疝發(fā)生率很高，二期手術(shù)后該處發(fā)生切口疝多見，回腸造口腹壁缺損小，相關(guān)并發(fā)癥少；④小腸血運豐富，愈合能力強，因此二期手術(shù)幾乎不存在瘺的風(fēng)險，反觀Hartmann手術(shù)或橫結(jié)腸造口，二期手術(shù)同樣承受瘺的危險,這種風(fēng)險在安兆峰的研究組為11.1%[3],在國外學(xué)者Eckmann的報道里甚至達到20%[4]。

手術(shù)關(guān)鍵：①保留的近端結(jié)腸必需清洗干凈，最后要用稀釋消毒劑一定程度殺滅腸內(nèi)過度繁殖的微生物，不可以為有回腸造口保護就降低操作要求，國內(nèi)也有施行相同手術(shù)照樣發(fā)生吻合口瘺的報道[5]；②選擇可以根治切除病例，因為術(shù)后腫瘤再燃令二期手術(shù)變得再無價值及可能，此時應(yīng)考慮簡單的Hartmann手術(shù)；③注意徹底清除遠端腸道內(nèi)殘留的糞塊，既是細菌的來源，有增加腸內(nèi)靜水壓及出口阻力的風(fēng)險，有增加局部癥狀的機會；④吻合口附近建立通暢的引流，最好是雙套管引流，因為術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺，已無補救手術(shù)可做，這時引流管是否發(fā)揮作用就變得異常重要，防止漏出物積聚形成膿腫、吻合口長時間浸漬于炎性滲出物經(jīng)久難愈、狹窄、形成體表瘺管等，令二期手術(shù)無法進行；⑤吻合要穩(wěn)妥，即使是使用吻合器，但腸梗阻的存在，令腸壁水腫、組織脆性增加、吻合的兩側(cè)腸管口徑相差甚遠等因素，都增大瘺的風(fēng)險，建議無論以何種方式吻合，需外加縫合漿肌層減張；⑥肛管放置時間要足夠，筆者推薦一周，以保證吻合口在無腸內(nèi)壓的環(huán)境下度過水腫高峰期。

有待改進：①切口感染：與術(shù)中長時間灌洗、洗液滲漏、切口暴露有關(guān)，加強切口保護，改進灌洗設(shè)備能減少并發(fā)癥，有報道用塑料薄膜套引流灌洗液收到良好效果；②造口周圍皮膚化學(xué)性炎癥：回腸造口排出物含消化液較多，易腐蝕皮膚引起破損、紅腫、滲出、灼痛，改進黏貼肛袋的技巧是唯一方法，使用二件式造口袋、造口與肛袋之間盡量少縫隙、凡士林（或氧化鋅軟膏）涂抹縫隙都收到良好效果。

一期切除吻合加預(yù)防性回腸造口、肛管減壓，筆者認為是治療左半結(jié)腸梗阻的最理想術(shù)式，推薦為首選。

[1]鄭國慶,梁金榮,張偉忠.回腸造口在結(jié)腸癌急性梗阻Ⅰ期手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,12(4):361-362.

[2]張樂超，吳玉海，施書強.保護性末端回腸造口在急診左半結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2006,14(12):769.

[3]安兆峰.預(yù)防性回腸造瘺在直腸癌低位前切除中的應(yīng)用價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(12):1244-1245.

[4]Eckmann C,Kujath P,Schiedeck T H,et al.Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.

[5]梁天偉，盧永剛，韋義倫.預(yù)防性末段回腸造瘺在急診直腸一期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用28例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(10):2480.

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