吳波

高齡女性子宮穿孔誤診為上消化道穿孔1例分析

吳波①

子宮穿孔； 消化道穿孔； 誤診

1 病例介紹

患者，女，81歲，上腹劇痛13 h入院，患者入院前13 h進食酸杏后突發(fā)上腹劇痛，迅速波及全腹，無明顯惡心嘔吐，無發(fā)熱，無放射痛，就診當?shù)蒯t(yī)院考慮上消化道穿孔，給予解痙對癥治療無效，家屬為求進一步診治入本院，歷時13 h，病程中未補液，未進食，小便一次，量不詳，未解大便。既往患類分濕性關(guān)節(jié)炎多年，曾間斷腹用強的松20 mg、10 mg不等，亦服中成藥(名稱劑量不詳)。有高血壓史，未系統(tǒng)治療，有冠心病史，否認心絞痛表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年。查體：T：36 ℃；P：120～160 次 /min；R：25次 /min；BP：89/45 mm Hg；PO2：64%～72%，急性痛苦面容，唇發(fā)紺，鞏膜不黃，瞼結(jié)膜無蒼白，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕啰音，心率快，不齊。腹平，全腹明顯壓痛、反跳痛，肌衛(wèi)不明顯，肺肝界消失，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，四肢皮膚少許花斑。當?shù)蒯t(yī)院查腹部CT示：可見氣腹征，肝脾周、右髂窩積液，當?shù)刈恍仄痉渭y模糊，右肺中野橫索條，膈下未見氣體景，本院門診B超示：可見肝脾周下腹積液，穿刺抽出少許淡黃膿性液；立位腹平片可見雙側(cè)膈下線樣氣體影。ECG：示異位心律，房顫，室性期前收縮。血白細胞為10.1×109/L，中性粒細胞均大于87.6%。診斷：全腹膜炎，上消化道穿孔，高血壓，冠心病，房顫，室性期前收縮，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺感染，休克，低氧血癥。入院后給予抗休克補液擴容，吸氧，胃腸減壓，抗炎對癥治療，并請相關(guān)科室急會診。入院2 h后患者生命體征趨好轉(zhuǎn)，PO2：85%～90%；BP：115/801 mm Hg；R：110～120次/min，但腹痛仍劇烈，全腹膜炎體征顯著，考慮腹腔污染嚴重，胃腸減壓量不多，再次與家屬溝通病情利弊，決定急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查見腹腔內(nèi)約1000 ml膿性液體，伴惡臭感，依次探查胃、十二指腸、大小腸及闌尾均未見穿孔，小腸表面覆有膿苔，探查盆腔見子宮底部有約2 cm×2 cm破口，約3 cm×4 cm子宮壁，色黑。術(shù)中修正診斷為：腹膜炎，宮腔感染，子宮穿孔。請婦科醫(yī)師上臺會診，行子宮次全切除術(shù)，腹腔沖洗引流術(shù)(盆腔放引流管一根)。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎對癥支持治療，痊愈出院。

2 討論

子宮穿孔多見于醫(yī)源性損傷、腫瘤、外傷，而因感染導致者很少見[1]，若診治不及時，出現(xiàn)感染性休克及多器官功能障礙等并發(fā)癥則有較高的危險性，可加重原有疾病甚至危及生命。宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔主要發(fā)生于老年婦女，絕經(jīng)后女性因卵巢功能減退，雌激素水平下降，生殖器官萎縮，黏膜變薄，機體抵抗力差，易受損傷及感染。急性或慢性子宮內(nèi)膜炎所導致的宮頸阻塞，如宮腔內(nèi)炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成宮腔積膿。宮腔膿液不能排出，炎癥不斷地浸蝕宮壁，最終導致子宮穿孔[2]。

此例導致誤診原因：(1)臨床病史，查體，輔肋檢查均指向上消化道穿孔導致診斷思路狹窄。原因：①患者為高齡女性，牧民，衛(wèi)生觀念差，否認婦科感染病史。②既往史中多年服用治療類分濕性關(guān)節(jié)炎藥物和激素，容易誘發(fā)潰瘍。③突發(fā)上腹痛迅速波及全腹，全腹膜炎體征，肺肝界消失。④CT、B超均顯示肝脾髂窩腸間積液，穿刺抽出淡黃膿液。⑤立位腹平片可見雙膈下線樣游離氣體影。因此，本患者未考慮其他少見原因所致急腹癥。實際上，患者為老年女性，應(yīng)考慮腫瘤破裂出血以及婦科急腹癥等，不能只是根據(jù)病史查體輔查排除膽囊、闌尾等病變可能。(2)急診手術(shù)，術(shù)前未請婦科會診。(3)資料認為子宮穿孔診斷率低于30%，雖然子宮穿孔在外科急腹癥中并不少見，但自發(fā)性破裂鮮見報道，使診斷子宮穿孔的可能性降低。

本例提示：(1)對于病史體格檢查明確，輔助檢查亦支持的診斷，鑒別診斷時不能忽視發(fā)病率少的病種。(2)感染引起的子宮穿孔往往伴有嚴重的全身感染，病情兇險，老年人抵抗力差，大多合并有其他系統(tǒng)的疾病，如高血壓、糖尿病、低蛋白血癥等，血象反常不高應(yīng)引起警惕，診斷治療不及時可能會危及患者生命，本患者術(shù)后分別于ICU、普外科、心內(nèi)科等多科治療，耗時長，費用大。(3)在老年女性急腹癥中，對于邊遠、貧困地區(qū)老年婦女應(yīng)高度警惕子宮穿孔發(fā)生的可能性，以防意外情況的發(fā)生。(4)完善多科室之間的會診制度，患者病情越急越重，越要進行全面細致的查體，本例患者不重視婦科情況也是誤診原因之一。(5)引起膈下氣體影，不只是消化道穿孔的可能。(6)要重視院外檢查的提示信息，本患者外院CT、坐位胸片均未提示膈下氣體影，轉(zhuǎn)院后，病程后期出現(xiàn)膈下氣體影。此外，應(yīng)加強邊遠、貧困地區(qū)老年婦女的衛(wèi)生保健，定期對老年婦女進行婦科檢查，減少婦科感染的發(fā)生，從而減少子宮感染引起的子宮穿孔。

[1] 傅侃達，任學群，李艷云.老年女性化膿性子宮穿孔體會[J].第四軍醫(yī)大學報，2003，24(15):1372.

[2] 唐良萏，卡度宏.子宮積膿[M]//張惜陰.實用婦產(chǎn)科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:571-572.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.101

①內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000

吳波

2012-03-27) (本文編輯：連勝利)