謝富彬 吳愛明

筆者所在醫(yī)院于2009年至今采用PKRP術(shù)治療良性前列腺增生癥(BPH)患者300例，絕大部分取得了良好的療效，其中有56例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)其病因及治療經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組所選的56例患者均因BPH采用英國Gyrus雙極等離子電切鏡施行了PKRP后出現(xiàn)排尿困難或血尿，年齡56~87歲，平均71.5歲，術(shù)后病理檢查證實為前列腺增生，術(shù)前均有排尿困難病史。

1.2 分析及治療方法 根據(jù)患者病史及體檢的結(jié)果，結(jié)合尿常規(guī)、血常規(guī)、彩超、尿道金屬探條檢查、經(jīng)尿道膀胱逆行造影、膀胱鏡檢查及尿流動力學(xué)等檢查對病因加以分析。并根據(jù)不同病因采取相應(yīng)的治療方法，見表1。

2 結(jié)果

全組隨訪3~36個月，平均12.2個月。血尿28例，其中25例肉眼血尿經(jīng)用止血藥、口服保列治、避免劇烈活動等保守治療都取得明顯效果；3例血尿嚴重致膀胱血塊填塞，經(jīng)行膀胱鏡下血塊清除術(shù)，留置尿管持續(xù)NS膀胱沖洗5 d拔除尿管后隨訪6個月末見再出血。8例殘留腺體增生者經(jīng)再次行PKRP術(shù)后無再尿潴留，效果滿意。尿道狹窄9例先行術(shù)后尿道擴張1~3個月，其中5例因尿道擴張效果欠佳行尿道冷刀內(nèi)切開，術(shù)后排尿順暢。膀胱頸攣6例患者經(jīng)行尿道擴張治療效果不佳，經(jīng)行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)纖維組織電切后再行尿道擴張取得了良好的效果。2例尿路感染及2例附睪炎患者經(jīng)采用敏感的抗生素治療效果良好。1例尿失禁患者經(jīng)藥物及結(jié)合盆底肌肉訓(xùn)練治療1個月后排尿正常。

表1 56例PKRP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及治療方法

3 討論

前列腺電切手術(shù)被認為是治療BPH的“金標準”，但PKRP術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，本組300例患者中有56例經(jīng)行PKRP術(shù)后出現(xiàn)了各種的并發(fā)癥，經(jīng)行再次治療取得良好效果?，F(xiàn)將其發(fā)生原因及防治分別闡述如下。

3.1 術(shù)后繼發(fā)出血 為PKRP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后0~28 d。本組28例血尿患者中有25例是拔尿管后出現(xiàn)肉眼血尿，可伴有血塊?？紤]由于PKRP是對前列腺進行熱切割，部分小血管發(fā)生凝固結(jié)痂，但術(shù)后結(jié)痂脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面出血。術(shù)后前列腺窩感染、長時間留置尿管，使創(chuàng)面水腫；便秘導(dǎo)致腹壓增高和不適宜的過度活動等也是導(dǎo)致出血的主要原因。因此，應(yīng)采用敏感的抗生素治療，術(shù)后服用非那雄胺，保持大便通暢，建議多喝水及避免劇烈活動，禁飲酒或進刺激性食物等可有效預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血。其中3例血尿嚴重，引起膀胱血塊填塞，主要是由于術(shù)中未能完全切除腺體，創(chuàng)面不平整，未能徹底止血，術(shù)后出血形成血塊堵塞尿管導(dǎo)致出血。吳階平[1]認為術(shù)者要徹底地吸盡膀胱腔內(nèi)的碎塊，否則可造成三腔氣囊導(dǎo)尿管堵塞而誘發(fā)出血。3例經(jīng)膀胱鏡吸出血塊，2例未見有明現(xiàn)的出血點，1例經(jīng)重新止血，術(shù)后留置三腔一囊尿管持續(xù)NS膀胱沖冼5 d，拔除尿管后隨訪6個月未見再出血。但腔內(nèi)止血欠佳，建議立即采取開放手術(shù)止血，以確保患者的生命安全。

3.2 尿路感染及附睪炎 發(fā)生的原因大多與手術(shù)前后留置導(dǎo)尿管時間過長、無菌操作不嚴格、術(shù)后尿路感染未徹底治愈、患者出院后未正規(guī)服用抗菌藥物等因素有關(guān)。術(shù)后尿道分泌物排不出，細菌沿著精阜輸精管逆行引起急性附睪炎；術(shù)后保持引流通暢及結(jié)合細菌藥物敏感試驗選用的敏感抗菌藥物治療，是預(yù)防尿路感染及急性附睪炎的有效措施。

3.3 尿失禁 是PKRP術(shù)后較少見的并發(fā)癥。分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁。其原因主要有：增生腺體增生明顯，長期壓迫外括約肌使其處于過度伸長狀態(tài)；創(chuàng)窩局部炎性水腫，使外括約肌關(guān)閉不全；術(shù)中輕度損傷外括約肌；存在不穩(wěn)定膀胱或膀胱順應(yīng)性降低。值得警惕的是，手術(shù)操作失誤使外括約肌損傷，將導(dǎo)致永久性尿失禁，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。因此，在對精阜以遠增生的前列腺組織盡量用電切，不用電凝，以預(yù)防尿道括約肌的損傷。本組1例為暫時性尿失禁，經(jīng)藥物治療及結(jié)合盆底肌肉訓(xùn)練治療3周后排尿正常。

3.4 尿道狹窄 術(shù)后尿道狹窄常見于尿道外口、前尿道、后尿道等部位。本組9例包括尿道外口狹窄4例，前尿道狹窄2例，后尿道狹窄3例。尿道外口及前尿道狹窄的發(fā)生與電切鏡鞘過粗(本組用Fr27電切鏡鞘)及手術(shù)操作時損傷尿道有關(guān)，與牽引壓迫止血時間過長導(dǎo)致尿道外口黏膜損傷或留置過粗導(dǎo)尿管等也有關(guān)。后尿道狹窄與手術(shù)器械損傷尿道黏膜、尖部腺體殘留及前列腺部組織攣縮等因素有關(guān)。裘元松等[2]認為感染和出血引起肉芽組織增生過度，凝血塊機化，上皮細胞覆蓋異常，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生尿道狹窄。本組4尿道外口狹窄及1例前尿道狹窄患者行尿道擴張術(shù)，每周1次，持續(xù)4~8周，取得良好效果。其余4例前后尿狹窄經(jīng)行尿道擴張術(shù)后效果不佳，改在尿道鏡直視下行冷刀切開，盡量不在6點鐘處作切開，以防損傷直腸。術(shù)后留置F16導(dǎo)尿管2~3周。術(shù)后應(yīng)定期擴張尿道以預(yù)防術(shù)后再次狹窄。隨訪6~24個月效果良好。

3.5 殘留腺體增生 前列腺切除術(shù)中保留過多腺體致使其位于膀胱頸，使尿路梗阻引起尿頻和排尿困難，在修整前列腺尖部時由于種種原因不敢切除超過精阜的組織使得尖部附近出現(xiàn)活瓣樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后常表現(xiàn)為拔除導(dǎo)尿管之初排尿尚可，但半年后逐漸出現(xiàn)排尿困難，尿線變細，甚至發(fā)生尿潴留，治療仍首選PKRP。本組8例經(jīng)再次行PKRP術(shù)，術(shù)后隨訪6~24月未見再有排尿困難癥狀。因此，醫(yī)生技術(shù)水平的提高是預(yù)防PKRP術(shù)后腺體殘留的關(guān)鍵。

3.6 膀胱頸攣縮 PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要原因有：(1)術(shù)前長期慢性前列腺炎；(2)術(shù)中電流強度過大、電凝面積過大致膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死；(3)畢革文等[3]認為小前列腺增生(<15 g)術(shù)后引起的膀胱出口梗阻，發(fā)生膀胱頸攣縮的概率高；(4)術(shù)中前列腺包膜損傷嚴重，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維切除過多，術(shù)后導(dǎo)致膀胱頸部疤痕攣縮狹窄；(5)術(shù)后前列腺窩繼發(fā)感染及留置導(dǎo)尿管時間過長等[4]。膀胱頸攣縮經(jīng)診斷明確，應(yīng)早期行尿道擴張治療。本組6例患者經(jīng)行尿道擴張治療效果不佳，經(jīng)行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，術(shù)后每周行尿道擴張1次，連續(xù)擴張2~3周后，改為每月1次，收到良好的效果。許嘉駿等[5]采用冷刀行經(jīng)尿道膀胱頸切開及結(jié)合經(jīng)尿道膀胱頸疤痕組織切除術(shù)治療膀胱頸攣縮患者收到良好的效果。

也有尿道直腸瘺的報道，其主要原因是術(shù)中操不當(dāng)。神經(jīng)原性膀胱功能障礙主要是術(shù)前診斷和適應(yīng)證掌握有誤，與PKRP術(shù)本身無關(guān)。總之，PKRP術(shù)后存在多種并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)給予足夠的重視。通過總結(jié)其原因及治療經(jīng)驗，隨著技術(shù)的不斷完善，其相應(yīng)的并發(fā)癥也會越來越少。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].青島：仙東科學(xué)出版社，2005：1223.

[2]裘元松，李文圃，王兵.前列腺術(shù)后尿道狹窄和頸口梗阻的防治[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志，2003，25(6)：367.

[3]畢革文，伍松合.經(jīng)尿道小前列腺膀胱頸攣縮性狹窄原因分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2006，19(9)：1634-1635.

[4]葉敏，朱英堅，王偉明，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與汽化切除術(shù)的并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(8)：563-566.

[5]許嘉駿，徐丹楓，鄭軍華，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的防治[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21(12)：923-924.