李 智 張 喆 焦麗霞

吉林省四平結(jié)核病防治中心，吉林四平 136001

肺曲菌病是曲菌屬引起的肺部感染性疾病，肺曲霉菌球（又稱曲霉腫）是肺曲霉病其中的一種類型。肺曲霉病主要由煙曲霉菌引起，該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病，曲菌屬?gòu)V泛存在自然界，空氣中到處有其孢子，如大量吸入可發(fā)病。肺霉菌球系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔內(nèi)繁殖，蓄積，與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝集成曲菌腫。本病常繼發(fā)于支氣管囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等有空洞性病變者，其中以肺結(jié)核多見(jiàn)。臨床癥狀可有刺激性咳嗽、常反復(fù)咯血甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。X線胸片顯示：在原有的慢性空洞內(nèi)有一球形影，隨體位改變而在空洞內(nèi)移動(dòng)。目前，老年肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)在全球呈上升趨勢(shì)，空洞型肺結(jié)核患者繼發(fā)曲菌球并不少見(jiàn)。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，筆者回顧性分析2005—2010年收治的10例老年空洞型肺結(jié)核伴曲菌球病例，現(xiàn)將臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院從收治的老年空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲霉菌球感染共10例。男7例，女3例，男，女比約7∶3，80歲以上患者占2例，60～70歲患者5例，70～80歲患者3例，平均年齡為68歲。7例繼往有肺結(jié)核患病史或結(jié)核病患者接觸史，5例近期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或多種抗生素；3例無(wú)明顯誘因。病程＜2個(gè)月者7例，最長(zhǎng)者達(dá)6個(gè)月。

1.2 真菌檢查方法

連續(xù)3d晨起漱口后咯出首痰，采用葡萄糖蛋白胨液體培養(yǎng)基，玉米-吐溫80瓊脂培養(yǎng)基以及血清培養(yǎng)基，經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性后再經(jīng)進(jìn)行真菌分型鑒定。纖維支氣管鏡可直接取痰行痰培養(yǎng)及氣管肺泡沖洗液培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀與體征

刺激性咳嗽、反復(fù)頑固咯血70%，主要為痰中帶血，大咯血1例，發(fā)熱、乏力40%、多為低熱；胸腔積液1例；明顯消瘦、雙下肢浮腫2例；呼吸急促、呼吸困難1例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血沉快100%，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性率20%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率40%，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率30%，支氣管肺泡沖洗液中真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率70%，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高占60%，血色素降低占50%。

2.3 X線檢查

6例患者空洞位于上肺，其余4例分別位于中葉內(nèi)側(cè)段，下葉背段及后基底段?？斩磧?nèi)有球形陰影，隨體位變化而移動(dòng)，空洞上部有新月狀透光區(qū)，曲菌球周圍有透光環(huán)；部分表現(xiàn)為空洞內(nèi)塊影，形態(tài)不規(guī)則，密度欠均勻。CT表現(xiàn)與胸片相似。

2.4 伴發(fā)疾病

主要為呼吸系統(tǒng)疾?。?0%），心腦血管疾?。?0%），糖尿?。?0%），貧血、低蛋白血癥（40%）。30%的患者有2種以上伴發(fā)癥。

2.5 纖維支氣管檢查

近端支氣管腔內(nèi)灰白色或咖啡色桑椹樣新生物，部分阻塞管腔，活檢證實(shí)為曲霉菌；支氣管肺泡沖洗液培養(yǎng)為曲霉菌生長(zhǎng)。

2.6 治療及預(yù)后

霉菌球的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血，如條件允許可手術(shù)治療；支氣管動(dòng)脈栓塞可用于大咯血治療；藥物治療，支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥物或口服抗曲霉菌藥物。此10例患者明確診斷后均因年齡較大，體質(zhì)弱等原因未行肺部病灶切除術(shù)，而以內(nèi)科藥物治療為主。在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上可加用兩性霉素B治療時(shí)應(yīng)先從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加至有效劑量。開始以1～5mg（或0.02～0.1mg/kg）給藥，溶解在500mL葡萄糖液體中靜滴，以后視耐受情況每日或隔日增加5mL，直至0.5～1.5 mg/（kg·d），總量2～4g。主要不良反應(yīng)畏寒、發(fā)熱、、腎功能損害。如不良反應(yīng)重不能耐受可應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，其腎毒性小，主要適用已有腎功能損害者，劑量為5mg/(kg·d)。伊曲康唑注射液，成人劑量為2d用量200mg/次，靜脈滴注，2次/d；第3天后改用伊曲康唑膠囊0.2g，2次/d，1個(gè)月后減量為0.2g，1次/d，口服2～4個(gè)月。無(wú)禁忌癥的6例患者分別經(jīng)纖維支氣管鏡向空洞內(nèi)注入伊曲康唑注射液2～5次。痰結(jié)核菌陽(yáng)性的患者同時(shí)灌注抗結(jié)核藥物治療。住院平均2個(gè)月，均好轉(zhuǎn)出院。治療過(guò)程中的主要不良反應(yīng)：藥物性肝炎、藥物性皮疹、胃腸道反應(yīng)，以抗結(jié)核藥物所致不良反應(yīng)為主。規(guī)范治療后，咯血、發(fā)熱1～2周內(nèi)恢復(fù)正常者為50%，3～6周者90%，少數(shù)達(dá)8周以上，真菌培養(yǎng)及抗酸桿菌涂片均轉(zhuǎn)陰。復(fù)查胸片5例空洞縮小，2例閉合，曲菌球完全吸收8例。

3 討論

肺曲菌球是曲菌病的一種常見(jiàn)臨床類型，多繼發(fā)于肺結(jié)核空洞、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張等有空腔的病變中，以結(jié)核性空洞最多見(jiàn)。其結(jié)果主要引起肺組織慢性炎癥。肺結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球生成的原因可能有：①長(zhǎng)期應(yīng)用利福平或喹諾酮類抗生素等抑制了局部菌群，為曲菌球的發(fā)生提供了有力的生長(zhǎng)環(huán)境；②長(zhǎng)期應(yīng)用激素及廣譜抗菌素，機(jī)體對(duì)真菌的免疫力下降；③出血壞死組織為曲菌的生長(zhǎng)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)物。

對(duì)于既往有肺結(jié)核史或正在接受抗結(jié)核治療的老年空洞型肺結(jié)核患者，如反復(fù)咯血或低熱應(yīng)特別警惕該病。該組大部分患者有長(zhǎng)期的肺結(jié)核病史反復(fù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素或多種抗生素；其臨床癥狀輕微，主要是痰中帶血和低熱，其影像學(xué)特征較易掌握，對(duì)該病的診斷有較高的價(jià)值。細(xì)菌學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵，但痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率低，需反復(fù)多次，必要時(shí)可通過(guò)支氣管活檢以及支氣管肺泡灌洗液檢查提高該病的診斷率。該病主要應(yīng)與結(jié)核球液化、癌性空洞或空洞內(nèi)的血凝塊相鑒別，此時(shí)痰的脫落細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查及細(xì)菌學(xué)檢查是必須的。對(duì)于長(zhǎng)期使用激素或抗生素等免疫力低的病例，還應(yīng)注意排除其他臟器的真菌、結(jié)核菌播散。

該病療程長(zhǎng)，但療效及預(yù)后好，兩性霉素B及伊曲康唑是有效的抗曲霉的藥物，抗真菌治療的療程應(yīng)在15個(gè)月左右。經(jīng)纖維支氣管鏡空洞內(nèi)注入該藥可明顯增加抗曲霉菌藥物的局部濃度，縮短療程。老年人的抗癆治療不應(yīng)忽視，應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物的種類及劑量的個(gè)體化，適當(dāng)延長(zhǎng)療程。在此期間應(yīng)定期進(jìn)行肝功、腎功檢查，適當(dāng)選用保肝藥物，國(guó)內(nèi)已有較多手術(shù)治療肺曲菌的報(bào)道，結(jié)論是安全可靠、治愈率高且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。該組均為老年患者，基礎(chǔ)病多，手術(shù)耐受性差，不宜手術(shù)治療。從該組患者的治療效果看，保守治療也可達(dá)到臨床治愈的目的。

總之，老年空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球感染隨著老年結(jié)核病人的不斷發(fā)現(xiàn)有逐漸增多的趨勢(shì)。應(yīng)通過(guò)多種檢查手段及早明確診斷，治療上應(yīng)兩種疾病同時(shí)兼顧，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化的治療能早期診斷，合理化療，可獲得理想的治療效果。

[1]劉又寧.肺部真菌感染的藥物[M]//現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展：呼吸內(nèi)科分冊(cè)，2006.