孫德利 解寒冰

腸外瘺合并真菌感染的診斷和治療

孫德利 解寒冰

目的 總結(jié)腸外瘺并發(fā)真菌感染的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 總結(jié)2007年8月至2011年12月收治的45例腸外瘺，并作真菌感染12例的菌譜調(diào)查。診斷主要依據(jù)臨床癥狀和細(xì)菌學(xué)證據(jù)兩方面。治療包括早期應(yīng)用氟康唑或兩性霉素B抗真菌治療和及時(shí)的病灶清除手術(shù)。結(jié)果 3例氟康唑治療有效，4例伏立康唑治療有效，3例次兩性霉素B治療有效，2例因各種抗真菌藥物治療無(wú)效死亡，死亡患者均為侵襲性曲霉菌感染。結(jié)論 通過(guò)早期預(yù)防、早期診斷和早期用藥結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持，可以降低腸外瘺并發(fā)真菌感染的危害。

真菌感染;腸外瘺

腸外瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和菌群失調(diào)及器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸外瘺是普通外科的嚴(yán)重疾病之一，治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，并發(fā)重癥感染及真菌感染率高，其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高?，F(xiàn)回顧分析我科2008年8月至2011年5月收治的45例腸瘺患者，其中12例并發(fā)真菌感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例腸外瘺并發(fā)真菌感染患者中，男9例，女3例，年齡20～60歲。入院前均經(jīng)消化道造影明確腸外瘺診斷。均有長(zhǎng)時(shí)間禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)史，其中9例已經(jīng)部分行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2 臨床表現(xiàn)

45例作了真菌調(diào)查，有12例為真菌感染，菌譜中，真菌9種共40株，其中念珠菌24株，毛霉菌16株，提示以腸源性條件致病為主。念珠菌中常見(jiàn)的菌屬依次為白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近光滑念珠菌。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

①經(jīng)活體組織檢查或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)。②除尿液或痰液外，在2個(gè)單獨(dú)，正常無(wú)菌的封閉體腔內(nèi)或器官中發(fā)現(xiàn)有感染的微生物學(xué)證據(jù)。疑診：①靜脈穿刺血培養(yǎng)陽(yáng)性。②在任何單一封閉，正常無(wú)菌體腔內(nèi)或器官中真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。③按美國(guó)疾病控制中心定義，深部外科感染壞死部位真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。④更換尿管前后兩次尿培養(yǎng)陽(yáng)性，或直接插管尿培養(yǎng)陽(yáng)性?？赡芨腥荆夯颊叱霈F(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的真菌感染進(jìn)行抗真菌治療。

1.4 治療方法

對(duì)于臨床上高度懷疑真菌感染的患者，在做各種病原學(xué)檢查的同時(shí)，先依據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑400～600 mg/d，治療3～5 d無(wú)效者，根據(jù)病情及檢查結(jié)果，改用伏立康唑或兩性霉素B治療，并減少免疫抑制劑的用量或停用，積極給予對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常、呼吸困難緩解、低氧狀態(tài)改善、血痰消失、肺片狀陰影明顯減小、痰涂片及培養(yǎng)真菌數(shù)量明顯減少乃至消失為有效。45例患者中，術(shù)后并發(fā)真菌感染12例，感染發(fā)生在術(shù)后4～34 d。其中10例次伴隨發(fā)熱，18例次伴隨白細(xì)胞升高。體液或?qū)Ч苷婢囵B(yǎng)陽(yáng)性16例次，胸腔積液和腹腔包裹性積液穿刺引流物檢出真菌4例次，診斷性抗真菌治療有效1例次。3例氟康唑治療有效，4例伏立康唑治療有效，3例次兩性霉素B治療有效，2例因各種抗真菌藥物治療無(wú)效死亡，死亡患者均為侵襲性曲霉菌感染。

3 討論

腸外瘺患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，加之易發(fā)生局部和全身的細(xì)菌感染，長(zhǎng)期使用抗生素，所以容易發(fā)生深部真菌感染，加之深部真菌感染癥狀有時(shí)不典型，導(dǎo)致臨床難以識(shí)別，并且發(fā)現(xiàn)真菌感染后細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率較低，導(dǎo)致臨床上的誤診、漏診。的發(fā)生。此外，抗真菌藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大的副作用，所以很多臨床醫(yī)師都不會(huì)在沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室診斷的支持下貿(mào)然使用。我們認(rèn)為，真菌感染的早期癥狀包括神智的改變以及不明原因的出血，我們的臨床體會(huì)是一旦腸外瘺患者出現(xiàn)上訴癥狀，應(yīng)在積極進(jìn)行病原學(xué)檢查的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)性的早期應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療。根據(jù)臨床真菌培養(yǎng)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)腸外瘺并發(fā)的真菌感染的菌株絕大多數(shù)是念珠菌，其中多為深部念珠菌病、黏膜念珠菌病。如果實(shí)驗(yàn)室檢查明確深部真菌感染的診斷，就要及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物，不能延誤。除毛霉菌感染直接選用兩性霉素B以外，其余真菌感染菌首選藥物為氟康唑，如氟康唑治療無(wú)效，再改用兩性霉素B。經(jīng)過(guò)積極治療臨床上均取得良好的療效。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在腸外瘺的治療過(guò)程中的應(yīng)根據(jù)臨床情況盡早開(kāi)始腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這樣可以盡量減少腸道黏膜萎縮，改善腸道微環(huán)境，改善營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)［2］。對(duì)于減少深部真菌感染起到一定的作用。在預(yù)防方面，如果通暢引流，真菌感染的機(jī)會(huì)可能降低。腸外瘺合并真菌感染的原因很多，所以在腸外瘺的治療過(guò)程中，應(yīng)積極預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)并治療真菌感染，對(duì)不同類型患者選擇最合理的治療方案是預(yù)防真菌感染的關(guān)鍵。治療原則以及治療措施的選擇應(yīng)以自然病程為基礎(chǔ)［3］。

［1］陳惠德.深部真菌感染的臨床診治.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(18)：1639-1640.

［2］任建安.腹腔真菌感染.中國(guó)感染與化療雜志，2011，11(2)：111.

［3］翁心華，黃曉軍.侵襲性真菌感染：新的挑戰(zhàn)和選擇.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(21)：14411442.

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