王希紅 袁建寰 曾 華

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院門診婦科，廣東惠州 516001；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337055

腹腔鏡子宮切除術后輸尿管陰道瘺的原因與處理分析

王希紅1袁建寰1曾 華2

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院門診婦科，廣東惠州 516001；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337055

目的 分析進行腹腔鏡子宮切除術后患者出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因，和輸尿管陰道瘺的處理方法。方法 對本院2008年1月～2011年12月到本院進行腹腔鏡子宮切除術后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的15例患者的臨床病歷資料進行回顧性分析，總結出現(xiàn)術后輸尿管陰道瘺的原因，以及處理方法。結果 經手術探查以及輸尿管鏡檢，分析出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因有5例由于在使用電刀進行電凝時發(fā)生的電凝傷；4例因出現(xiàn)血液運輸障礙；3例因手術中造成了直接損傷；2例因輸尿管的縫扎引起；1例因解剖變形引起。出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后10例進行了輸尿管膀胱的再吻合手術治療；4例進行了輸尿管鏡內置雙J管的手術治療；1例進行了膀胱鏡內置雙J管的手術治療。10例輸尿管膀胱再吻合手術治療患者，其中9例患者治愈，有1例復發(fā)，在進行皮腎穿刺造瘺術加膀胱瓣輸尿管吻合術后治愈。4例輸尿管鏡內置雙J管的手術治療，3例治愈，1例出現(xiàn)尿管下端狹窄，再經手術治療后治愈。1例膀胱鏡內置雙J管的手術治療，治愈。 結論 進行腹腔鏡子宮切除術輸尿管陰道瘺的治療要根據(jù)患者的實際情況，制定有針對性的治療方案，注意重點保護患者的腎臟功能以及確保正常排尿。

腹腔鏡子宮切除術；輸尿管陰道瘺；處理方法；原因

輸尿管陰道瘺大多數(shù)是由醫(yī)源性輸尿管損傷所致，其中婦科手術、盆腔腫瘤放療及剖宮產損傷是輸尿管陰道瘺的主要原因，目前婦產科手術的不斷增加，輸尿管陰道瘺的發(fā)生率也逐年增加，腹腔鏡子宮切除術作為一種創(chuàng)傷小的婦科手術方法，由于具有康復快、創(chuàng)傷小的特點[1]，目前被臨床廣泛應用，但仍然會出現(xiàn)輸尿管陰道瘺這種嚴重的并發(fā)癥[2]。本文對15例行腹腔鏡子宮切除術后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的患者臨床病歷資料進行回顧性分析，總結出現(xiàn)術后輸尿管陰道瘺的原因，以及處理方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年12月期間行腹腔鏡子宮切除術后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的15例的患者資料，資料來源為本院及江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院。全部為女性；年齡最大57歲，最小23歲，平均（41.5±3.3）歲；全部進行子宮全切除術。右側8例，左側5例，雙側2例；15例患者均經本院確診為腹腔鏡子宮切除術后輸尿管陰道瘺。

1.2 方法

患者體格檢查顯示為會陰部潮濕并有尿臭味，膀胱鏡檢查未見膀胱內瘺口，輸尿管逆行插管造影，插管至2～9 cm時受阻，造影劑反流入陰道或膀胱。15例患者確診為輸尿管陰道瘺后，根據(jù)患者的狀況進行了以下3種處理方法。（1）輸尿管鏡下留置雙J管：使用輸尿管鏡，在導絲引導下直入輸尿管，輸尿管鏡跨越壁段輸尿管即可見尿瘺處，沿著輸尿管找到尿瘺處近端輸尿管，在輸尿管中上段放置斑馬導絲，順著斑馬導絲放置F7雙J管。（2）膀胱鏡內置雙J管：是將膀胱鏡通過尿道緩慢地插入患者膀胱，在30°或者70°鏡下對患者膀胱內情況進行仔細觀察，主要是尋找雙側的輸尿管口，在鏡鞘內置放可以控制角度的手術連接橋，通過連接橋的出孔處插入進斑馬導絲，并調節(jié)角度，插入患者輸尿管口，并且輕柔地向上插入，到大約25 cm以上停住，再將雙J管套入進斑馬導絲，緩慢上推，等到雙J管馬上完全插入連接橋時，再將推桿套入這根導絲，將雙J管推入膀胱內，等雙J管尾端距離輸尿管口剩5 cm左右時，固定推桿，并拔出導絲，再把推桿拔出，置入雙J管后攝腹部平片，并明確導管位置合適與否，是否出現(xiàn)打折。（3）輸尿管膀胱再吻合手術：首先將膀胱的前壁切開，并在靠近患者原輸尿管口處切開，采取膀胱黏膜隧道法避免尿液反流現(xiàn)象，然后從膀胱側的后方裂孔將患者的輸尿管拉入到膀胱并且與膀胱黏膜進行吻合，在外層用絲線加以固定漿肌層，并在放入支架管后將膀胱關閉。

1.3 主要觀察項目

觀察導致出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因；采取針對輸尿管陰道瘺的處理方法；處置后恢復情況。

2 結果

2.1 導致出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因

出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因有，5例由于在使用電刀進行電凝時發(fā)生電凝傷；4例因出現(xiàn)血液運輸障礙；3例因手術中造成了直接損傷；2例因輸尿管的縫扎引起；1例因解剖變形引起。

2.2 采取針對輸尿管陰道瘺的處理方法

出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后10例進行輸尿管膀胱的再吻合手術治療；4例進行輸尿管鏡內置雙J管的手術治療；1例進行膀胱鏡內置雙J管的手術治療。

2.3 處置后恢復情況

10例輸尿管膀胱再吻合手術治療患者，其中9例患者治愈，拔除掉支架管沒有再次出現(xiàn)陰道的漏尿癥狀，術后3個月復查沒有再次出現(xiàn)腎積水以及輸尿管擴張，1例在治療后輸尿管拔出后再次復發(fā)，在進行皮腎穿刺造瘺術加膀胱瓣輸尿管吻合術后治愈。4例輸尿管鏡內置雙J管的手術治療，3例治愈，1例出現(xiàn)尿管下端狹窄，再經手術治療后治愈。1例膀胱鏡內置雙J管的手術治療，治愈。

3 討論

在腹腔鏡子宮切除術后會出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，這與婦科手術特點有明顯相關性，婦科盆腔手術位置深、手術視野差，特別是二次手術，盆腔腫瘤浸潤等致盆腔組織粘連嚴重，在分離腫瘤、游離子宮、處理動脈時可造成輸尿管直接損傷或輸尿管鞘膜，引起輸尿管壞死，形成輸尿管陰道瘺；此外手術過程中因輸尿管蠕動，造成神經損傷，輸尿管管腔擴張，導致輸尿管缺血形成尿瘺，在手術中大塊結扎止血時也可以造成輸尿管損傷[3]。本組病例中原因有5例由于在使用電刀進行電凝時發(fā)生的電凝傷；有4例因為出現(xiàn)了血液運輸障礙；有3例因為手術中造成了直接損傷；有2例因為輸尿管的縫扎引起；有1例因為解剖變形引起。

應對出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的處理方法，輸尿管陰道瘺的治療方法有輸尿管膀胱的再吻合手術治療、輸尿管鏡內置雙J管的手術治療、膀胱鏡內置雙J管的手術治療、皮腎穿刺造瘺術或膀胱瓣輸尿管吻合術等，具體治療方法應根據(jù)患者的損傷情況、損傷時間，對于損傷輕、病程短的患者可行膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架，一般保留4～8周，能使損傷小的瘺口愈合，輸尿管陰道瘺能引起局部組織炎癥水腫，同時損傷血運差，輸尿管端端吻合難度大，婦科手術造成的輸尿管陰道瘺主要在髂血管水平以下的，修復手術應該采用輸尿管膀胱再植術，對于損傷不大的患者，直接輸尿管膀胱吻合，損傷較大的患者，應采用膀胱瓣輸尿管吻合術，術前評估患者的具體情況，必要時行輸尿管支架植入，實行輸尿管膀胱再吻合術。本組病例中出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后10例進行了輸尿管膀胱的再吻合手術治療；4例進行了輸尿管鏡內置雙J管的手術治療；1例進行了膀胱鏡內置雙J管的手術治療。

在治療方法上，進行內置雙J管目的是起到引流尿液并防止、減少出現(xiàn)外滲，同時避免因為黏膜出現(xiàn)損傷，而形成的腔內粘連現(xiàn)象，并且可以暫時性地緩解出現(xiàn)的梗阻，并保護患者的腎功能，對出現(xiàn)局限性的尿道狹窄有擴張和治療的作用。進行輸尿管鏡下內置入雙J管的治療方法進行內引流，因為輸尿管的鏡身比較細并且沒有損傷，所以患者的痛苦就明顯減小，并且成功率比較高，出現(xiàn)的不良反應是進行輸尿管鏡的操作過程中會導致反流性的感染，4例輸尿管鏡內置雙J管的手術治療，3例治愈，1例出現(xiàn)尿管下端狹窄，再經手術治療后治愈。膀胱鏡內置雙J管后攝腹部平片，并明確導管位置合適與否，是否出現(xiàn)打折，1例膀胱鏡內置雙J管的手術治療，治愈。進行輸尿管膀胱再吻合手術，常見手術后并發(fā)癥為吻合口狹窄，膀胱輸尿管的反流，如果出現(xiàn)吻合口狹窄，患者經B超可以檢查出腎積水明顯增加，需要進行腎造瘺或者輸尿管的皮膚造口來引流患者尿液，在6個月后二次進行輸尿管膀胱的再吻合術。10例輸尿管膀胱再吻合手術治療患者，其中9例患者治愈，拔除掉支架管沒有再次出現(xiàn)陰道的漏尿癥狀，術后3個月復查沒有再次出現(xiàn)腎積水以及輸尿管擴張。有1例在治療后輸尿管拔出后再次復發(fā)，在進行皮腎穿刺造瘺術加膀胱瓣輸尿管吻合術后治愈。

本文通過對出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的15例患者臨床病歷資料進行回顧性的分析，得出結論進行腹腔鏡子宮切除術輸尿管陰道瘺的治療要根據(jù)患者的實際情況，制定有針對性的治療方案，注意重點保護患者的腎臟功能以及確保正常排尿[4-6]。

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R713.4+2

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1674-4721（2012）07（b）-0221-02

2012-04-12 本文編輯：馬 雙）