姜蘊(yùn)暉

北京順義區(qū)醫(yī)院麻醉科，北京 100300

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的麻醉管理

姜蘊(yùn)暉

北京順義區(qū)醫(yī)院麻醉科，北京 100300

目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)麻醉管理的經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析本院2011年10月～2012年4月78例經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者的麻醉資料，37例（47.4%）合并1種或2種全身性疾病，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度（SpO2）。 結(jié)果 麻醉后（截石位）、俯臥位后MAP和HR較麻醉前降低，經(jīng)處理迅速恢復(fù)正常。 結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)來說是簡單安全的，且術(shù)中易于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

經(jīng)皮腎鏡碎石；腰硬聯(lián)合麻醉；手術(shù)；管理

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，是上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式，目前已在國內(nèi)廣泛地開展，該類手術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石取出率高等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)頻繁變動(dòng)體位，而且也需要廣泛的麻醉平面[1-2]，使用大量的灌注液，可能引起生命體征的劇烈變化，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因此要選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，提高?duì)麻醉管理的要求，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本院2011年10月～2012年4月78例經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者均邀請全國知名專家李建興進(jìn)行，確保手術(shù)時(shí)間1.0～1.5 h，所有患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，現(xiàn)將麻醉管理的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 78例，年齡 33～68歲，體重 50～86 kg。 37例（47.4%）合并1種或2種全身性疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等，有合并癥者完善Holtter、超聲心動(dòng)圖、肺功能、頭顱CT等針對(duì)性檢查，術(shù)前調(diào)整血壓、血糖，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

1.2 麻醉方法

均采用腰硬聯(lián)合麻醉。入室后開放上肢靜脈，面罩吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（EKG）。 均選擇 L2～3為穿刺點(diǎn)，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因3 mL，經(jīng)硬膜外向頭側(cè)置管，平臥位控制麻醉平面，要求上至T6，下至S4[3]，待生命體征穩(wěn)定后截石位放置輸尿管導(dǎo)管，之后俯臥位下經(jīng)皮腎鏡碎石，分段記錄 MAP、HR。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

手術(shù)麻醉期間，連續(xù)記錄HR、MAP、SpO2、EKG等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者術(shù)中鎮(zhèn)痛確切，麻醉效果滿意，手術(shù)順利。與麻醉前比較，截石位、俯臥位后MAP、HR下降，P<0.05；俯臥30 min及術(shù)畢的MAP和HR與麻醉前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、2。

表1 患者各時(shí)間點(diǎn)的血壓心率變化（±s）

表1 患者各時(shí)間點(diǎn)的血壓心率變化（±s）

注：與麻醉前相比，*P<0.05

項(xiàng)目 麻醉前 截石位10 min 俯臥后 俯臥30 min 術(shù)畢MAP（mm Hg）HR（/min）73.28±15.17 76.37±16.81 70.98±11.14 77.68±12.60 71.53±10.76 60.50±17.32*74.08±14.85*77.71±13.65 79.85±15.10 81.63±14.26

表2 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中MAP、HR、PETCO2的變化（±s，n=40）

表2 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中MAP、HR、PETCO2的變化（±s，n=40）

時(shí)間 MAP（mmHg） HR（/min） PETCO2（mm Hg）氣腹前氣腹后10 min氣腹后30 min放氣腹前放氣腹后10 min拔氣管導(dǎo)管前拔氣管導(dǎo)管后10 min 80.0±9.6 98.6±11.5 92.1±10.5 93.7±11.6 87.3±9.2 99.6±13.0 100.4±10.6 65.3±11.6 68.7±12.3 69.1±11.2 70.3±10.3 69.8±10.2 82.5±14.2 83.0±13.7 35.20±5.98 43.10±4.20 42.89±5.91 44.32±6.28 40.50±4.97--

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是新型的微創(chuàng)技術(shù)，主要用于上尿路結(jié)石的手術(shù)，適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結(jié)石的取出[4]。因具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、取石徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸被越來越多的泌尿外科醫(yī)生和結(jié)石患者所接受[5]。

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)既要求有較廣泛的麻醉平面，又要求術(shù)中變動(dòng)體位，兩者均可對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響，麻醉的安全性備受關(guān)注[6]。麻醉平面要求上至T6，下至S4，如低于T8，腎內(nèi)壓升高會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，心率下降[7]，腰骶神經(jīng)阻滯不全，入鏡時(shí)會(huì)引起尿道疼痛、膀胱痙攣、黏膜損傷，影響手術(shù)操作。PCNL手術(shù)體位變動(dòng)會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)體征波動(dòng)，尤其硬膜外麻醉后轉(zhuǎn)俯臥位[8]。麻醉后截石位下放置輸尿管導(dǎo)管后，患者改為俯臥位，此時(shí)連續(xù)變動(dòng)體位易引起血壓、心率的變化，為避免因體位改變和循環(huán)血量不足引起患者血壓、心率驟降，變?yōu)楦┡P位前可預(yù)防性給予麻黃素10～15 mg，阿托品0.3～0.5 mg，并且要充分補(bǔ)液，最好達(dá)到500～1 000 mL。俯臥位后至手術(shù)結(jié)束前，需要大量沖洗液持續(xù)沖洗，可引起低體溫，現(xiàn)本院應(yīng)用恒溫箱進(jìn)行液體保溫，設(shè)定溫度為34℃，減少了患者暴露部分，手術(shù)間室溫控制在24～26℃，有效減少患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，低體溫。術(shù)中患者需要保持俯臥位1 h左右，因此要墊好胸腹墊，懸空胸部，利于胸式呼吸，持續(xù)面罩吸氧，維持正常的SpO2。術(shù)畢由俯臥位變?yōu)檠雠P位，也應(yīng)預(yù)防循環(huán)出現(xiàn)異常。

總之，隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的普及，手術(shù)操作日益熟練，手術(shù)時(shí)間縮短，腰硬聯(lián)合麻醉又能保證充分的術(shù)中鎮(zhèn)痛和肌松，患者保持清醒，可有不良主訴，有利于發(fā)現(xiàn)異常情況。因此，腰硬聯(lián)合麻醉安全簡便，是適合經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的麻醉方式。

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Percutaneous nephrolithotomy operation anesthesia management

JIANG Yunhui
Department of Anesthesiology,Shunyi Hospital in Beijing,Beijing 101300,China

ObjectiveTo summary the anesthesia management experience of percutaneous nephrolithotomy operation.MethodsThe perioperative data of 78 patients who underwent PCNL in our hospital from October 2011 to April 2012 were analyzed retrospectively.37 cases(47.4%)combined one or two systemic disease,ASAⅠtoⅡ.All patients were treated with combined spinal-epidural anesthesia,vital signs were monitored during surgery the noninvasive blood pressure(BP),mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),electrocardiogram(ECG),pulse oximetry(SpO2).ResultsMAP and HR during lithotomy position and prone position were reduced compared with anesthesia,quickly returned to normal after treatment.ConclusionFor surgery by percutaneous renal lithotripsy,the combined spinal-epidural anesthesia is simple and safe,and conducive to timely detection of changes in condition.

Percutaneous nephrolithotomy;Combined spinal-epidural anesthesia;Operation;Management

R614

B

1674-4721（2012）07（b）-0101-02

2012-04-17 本文編輯：林利利）