馬 野，李 哲，林柏松

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心臟外科，吉林 長春 130033）

76例風(fēng)濕性心臟瓣膜病同期行射頻消融術(shù)臨床分析

馬 野，李 哲，林柏松＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心臟外科，吉林 長春 130033）

＊通訊作者

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，尤其是風(fēng)濕性心臟病患者中約60%伴有持續(xù)性房顫，內(nèi)科干預(yù)難以轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后易復(fù)發(fā)［1，2］。經(jīng)過多年的研究和實踐，心內(nèi)直視手術(shù)同期行射頻消融術(shù)逐漸成為干預(yù)心房顫動的首要方式之一，具有良好的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率和維持率［3，4］。我院自2006年1月-2011年6月，對76例風(fēng)濕性心臟瓣膜病并發(fā)心房顫動患者行體外循環(huán)心內(nèi)直視下瓣膜手術(shù)，手術(shù)同期應(yīng)用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)行射頻消融改良迷宮術(shù)干預(yù)心房顫動，現(xiàn)將手術(shù)結(jié)果及中遠期療效總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組共76例，男21例，女55例；年齡47.91±10.45歲；體重56.53±8.96kg。心房顫動病史6.42±2.12年。術(shù)前心電圖均示心房顫動。X線胸片顯示肺血增多。超聲心動圖示：左房內(nèi)徑60.9±11.1mm，左室舒張末內(nèi)徑53.4±9.16mm，左室射血分數(shù)51.7%±3.37%。臨床診斷均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動，其中單純二尖瓣病變16例，二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合病變36例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變9例，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣聯(lián)合病變15例，合并左房血栓44例。術(shù)前心功能分級：心功能Ⅱ級34例，心功能Ⅲ級35例，心功能Ⅳ級7例。

手術(shù)均在全身麻醉、中低溫體外循環(huán)下進行。右心房射頻：心臟不停跳，于房間溝前、上腔靜脈入口下1.5cm處將右心房切一小口，分別將射頻鉗深入上腔靜脈右側(cè)壁、右心耳及右房壁下腔靜脈方向做射頻消融；右心耳根射頻消融；于下腔靜脈插管上1cm橫行切開右房壁，射頻鉗分別向上腔靜脈、下腔靜脈左右、房室溝方向行射頻消融。左心房射頻：心臟停跳后，沿房間溝切開左心房至后壁，在左房后壁行扇形透壁射頻。游離左、右肺靜脈，于肺靜脈入左房開口處行透壁射頻，再由左肺靜脈向左心耳做透壁射頻，由左肺靜脈的消融線向二尖瓣后瓣環(huán)中部做透壁射頻，此后于左、右肺靜脈的消融線之間行透壁射頻以使二者形成線性連接，最后于左心耳根部行透壁射頻并結(jié)扎左心耳。射頻消融術(shù)完成后常規(guī)行瓣膜置換及成形手術(shù)操作。

術(shù)后3月、6月、1年、2年、3年、5年各隨訪1次。包括心電圖檢查以及超聲心動圖檢查。

2 結(jié)果

體外循環(huán)時間108.3±14.2min；射頻消融時間21.5±6.0min；心臟復(fù)跳后出血2例，其中1例為左房頂部，并行體外循環(huán)下作帶墊片間斷褥式縫合止血；另1例為左房后壁，再停跳后加墊片褥式縫合止血。2例（2.6%）圍手術(shù)期死亡，1例死于嚴重低心排血量綜合征，1例死于多器官功能衰竭。隨訪3-60個月，遠期死亡2例，1例患者于術(shù)后2年死于腦出血，發(fā)生率1.35%；1例患者于術(shù)后3.5年死于腦栓塞，發(fā)生率1.37%。術(shù)后所有患者均無Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和安裝永久起搏器，術(shù)后1年、3年、5年的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率分別為86.8%，83.3%，75%；心臟超聲心動圖復(fù)查提示左心房、左心室較術(shù)前明顯縮小，心功能得以提高。

3 討論

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常，顯著的影響血流動力學(xué)及心功能，并可繼發(fā)血栓形成或血栓脫落引起更大的損害。AF的發(fā)生、維持與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)有十分重要的關(guān)系［5］，風(fēng)濕性瓣膜病患者病史長，多合并有左心房的擴大，心房纖維化重，其纖維化嚴重程度在一定程度上決定了房顫的發(fā)生及維持。并且AF也可以引起明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變，主要表現(xiàn)為左心房擴大和室間隔增厚［6］，因此風(fēng)濕性瓣膜病患者的房顫發(fā)生率較高。風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫的內(nèi)科干預(yù)和介入消融干預(yù)轉(zhuǎn)復(fù)率較低，總的效果尚不理想。內(nèi)科藥物干預(yù)只能控制心率，無法根治房顫；介入射頻消融干預(yù)瓣膜病合并房顫患者的效果較差，轉(zhuǎn)復(fù)率低且復(fù)發(fā)率高，臨床上較少應(yīng)用于該類患者的干預(yù)。

射頻能量目前已成為外科消融手術(shù)干預(yù)房顫的主要的能量源。本組病人均采用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)行射頻消融改良迷宮術(shù)。其特點為雙極鉗夾心房組織，集中釋放能量，操作更為簡便、快捷、有效，10秒左右可基本完成一道消融線，更重要的是雙極消融系統(tǒng)，有阻抗感應(yīng)裝置，根據(jù)組織阻抗的變化來精確判定消融的透壁性，理論上保證了消融的透壁性。同時避免了傳統(tǒng)Cox手術(shù)切、縫合組織出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生。Atricure是目前全球應(yīng)用最廣的雙極射頻消融裝置，以干式鉗夾射頻來提供透壁消融，最高溫度多在50-55℃之間，無需鹽水沖洗輔助降溫措施，能夠避免電極高溫導(dǎo)致的組織炭化以及鄰近組織損傷；同樣根據(jù)組織阻抗的變化判定消融的透壁性［7］，以保證消融的效果，提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率。

雙極射頻改良Cox迷宮手術(shù)因為操作簡單，不減少短期療效，而且大大縮短了手術(shù)時間，目前已被看作是經(jīng)典迷宮手術(shù)的替代方式［8］。其原理主要是射頻電流穩(wěn)定的物理性能和良好的穿透性，利用其局部高熱效應(yīng)產(chǎn)生局部組織凝固性壞死，從而阻斷房顫折返環(huán)。射頻與單極射頻消融手術(shù)相比，房顫轉(zhuǎn)復(fù)率顯著提高，其原因分析主要為雙極消融能夠保證消融線的透壁性。瓣膜置換同期行房顫射頻消融術(shù)的主要原則是保證消融線的透壁性，并且要保證消融線的連續(xù)性，減少心臟的副損傷，否則術(shù)后心房異常起搏或折返環(huán)會穿過消融線間隙導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心房撲動。對于單極射頻消融系統(tǒng)來講，無法保證消融線的透壁性是最大的缺點。另外單極消融對巨大左房、心房壁增厚鈣化、左房附壁血栓的患者并不適用，而雙極射頻消融系統(tǒng)則無此禁忌，在保證透壁性的同時減少了手術(shù)時間，縮短了主動脈阻斷時間。雙極射頻消融干預(yù)房顫的臨床療效明顯。本組病例均為雙極射頻消融，術(shù)后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率高，3年為83.3%，5年為75%，與國際報道的轉(zhuǎn)復(fù)率相一致。

影響房顫消融效果的因素，目前認為與患者年齡、房顫的病程、性質(zhì)、左心房內(nèi)徑、房顫波形等多種因素相關(guān)，術(shù)后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率，隨著心功能的恢復(fù)，心房重構(gòu)，也在一定程度上減少了房顫復(fù)發(fā)。本組患者術(shù)后1年時心房較術(shù)前明顯縮?。?0.9±11.1 vs.55.7±9.1），而術(shù)后3年和5年時與術(shù)后1年比較變化不明顯。此外，術(shù)后輔助性應(yīng)用胺碘酮可以有效的協(xié)助房顫轉(zhuǎn)復(fù)，即使心律不能有效轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用胺碘酮也可有效的降低房顫時的心室率。

總之，心內(nèi)直視下射頻消融改良迷宮手術(shù)簡易，中遠期效果較好，遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，在瓣膜置換手術(shù)時，同期采用雙極射頻消融干預(yù)心房顫動是一項安全、有效的干預(yù)方法。

［1］Sims JB，Roberts WC.Comparison of findings in patients with versus without fibrillation just before isolated mitral valve replacement for rheumatic mitral stenosis（with or without associated mitral regurgitation）［J］.Am J Cardiol，2006，97：1035.

［2］Cannom DS.Atrial fibrillation：nonpharmacologic approaches［J］.Am J Cardiol，2000，85：25.

［3］Geidel s，Ostermeyer J，Lass M，et al.Three years experience with monopolar and bipolar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation［J］.Eur J Cardiothorac surg，2005，27（2）：243.

［4］Sie HT，Beukem a W P，Elvan A，et al.Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200patients with concomrtant cardiac surgery：six years experience［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（2）：512.

［5］劉玉學(xué)，王 巍，王 欣，等.心房纖維化程度對風(fēng)濕性心臟病永久性心房顫動射頻消融治療療效的影響［J］.中華胸心外科臨床雜志，2010，17（4）：267.

［6］傅銳斌，吳平生，吳書林，等.特發(fā)性房顫左心房大小、室間隔厚度等心超指標(biāo)的變化及其意義［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（7）：1162.

［7］孟 旭，王堅剛 .心內(nèi)直視手術(shù)射頻消融術(shù)治療心房纖顫［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，4：247.

［8］崔永強，孟 旭.心臟外科手術(shù)治療心房顫動各種消融能源的應(yīng)用進展［J］.中國循環(huán)雜志，2007，22（2）：159.

1007－4287（2012）10－1878－02

2011－08－10）