程玉花 郭燕芹 董嘉楠

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月至2010年11月收治的腦卒中吞咽障礙患者24例，其中男16例，女8例，年齡42～78歲，平均62歲。通過(guò)X線動(dòng)態(tài)造影錄像(videofluoros copy，VFFS)檢查24例腦卒中患者均存在不同程度的吞咽前誤吸。24例患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，腦卒中診斷符合全國(guó)第四次腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 所有符合條件的患者分別在神經(jīng)癥狀、體征不在進(jìn)展48 h后和治療4周后通過(guò)觀察X線動(dòng)態(tài)造影錄像(videofluoros copy，VFFS)判斷24例腦卒中吞咽前誤吸患者治療前后誤吸狀況的變化。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 ①深吸氣-憋氣-咳嗽訓(xùn)練:患者取坐位、半坐臥位或側(cè)臥位，訓(xùn)練前先給予拍背，然后囑患者深吸氣-憋氣-咯出，2 次/d，20 min/次［2］。②舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:做舌的主動(dòng)水平后縮及側(cè)方運(yùn)動(dòng)、抬高舌背、卷舌運(yùn)動(dòng)、用壓舌板給予阻力、使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)。3～4次/d，5 min/次。③軟腭于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:鼻吸氣-口呼氣;吹氣;“推撐”練習(xí);反復(fù)發(fā)“a-a-a”音，重復(fù)“pa-da”:每次發(fā)音后停頓3～5 s。④吞咽反射的訓(xùn)練:咽部冷刺激用冰塊、冰候鏡刺激上腭基部;舌控制法:將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽。⑤吞咽能力訓(xùn)練:使用一次性咽試紙管內(nèi)裝水冰凍，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁;用拇指指腹對(duì)舌骨施行觸壓，誘發(fā)吞咽動(dòng)作，提高吞咽力度，每次5 min，2 次/d。

1.2.2 電刺激訓(xùn)練 采用德國(guó)非茲曼醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的Vocastim-Master吞咽言語(yǔ)診治儀，具體方法:①先把正極放在第六頸椎處，負(fù)極放在頜下與甲狀軟骨之間。②根據(jù)菜單選擇指數(shù)電流T/R低頻刺激，刺激時(shí)間T為1s，休息時(shí)間R為1s。波形選擇方波，電流強(qiáng)度因人而宜，并能見(jiàn)到患者口角裂開(kāi)有吞咽動(dòng)作為最佳，治療時(shí)間為20 min/次，2次/d。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 24例患者經(jīng)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療后，其療效為:顯效11例，有效9例，無(wú)效4例，總有效率為83.3%。

3 討論

吞咽障礙引起的誤吸是急性腦卒中吞咽障礙嚴(yán)重的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道吞咽障礙患者的誤吸率為48% ～55%，這其中包默性誤吸(silent aspiration)或叫隱匿性誤吸。在吞咽的口腔準(zhǔn)備期或口腔期，氣道是開(kāi)放的。由于軟腭及舌的控制能力減弱或延遲，咀嚼時(shí)食物殘?jiān)蛩樾季涂赡苈淙胙是缓蜌獾?，另外食團(tuán)從口腔被推到咽腔時(shí)，由于咽反射延遲或缺如不能及時(shí)咽下，食團(tuán)就會(huì)落到會(huì)厭谷、梨狀窩或氣道內(nèi)引起吞咽前誤吸［3］。本組病例誤吸發(fā)生在吞咽之前，通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合電刺激進(jìn)行針對(duì)性治療，增強(qiáng)食團(tuán)控制力及聲帶閉合功能防止食物進(jìn)入氣管防止食團(tuán)過(guò)早通過(guò)口腔，避免因吞咽反射減弱或延遲所造成的吞咽前誤吸，可促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重生及側(cè)支代償，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)，改善口咽部肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性。利用電刺激對(duì)舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，從本文可以看出治療前后腦卒中合并吞咽前誤吸患者均獲得不同程度的療效，治療后，患者腭咽閉合功能有所恢復(fù)，口咽吞咽的有效性及安全提高，使20例患者能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，總有效率83.3%，便于患者出院后的營(yíng)養(yǎng)支持，提高了腦卒中吞咽障礙患者的生存質(zhì)量。對(duì)減少肺部感染、窒息等并發(fā)癥有重要臨床意義。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科學(xué)雜志，1996，29(6):379.

［2］黃選兆.老年人誤吸的臨床探討.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(6):286-287.

［3］牛秀茹，邢軍，史萬(wàn)英，等.吞鋇造影對(duì)腦卒中后吞咽障礙的誤吸評(píng)估觀察.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(9):901-902.