呂亞清， 夏波， 宋文奇， 高祥文

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucle－osis，IM）是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的急性增生性傳染病，多見(jiàn)于兒童和青少年。本病在兒科有逐年增多趨勢(shì)，多數(shù)預(yù)后良好，極少數(shù)可合并嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。由于病變涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，很容易誤診與漏診。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以便早期診斷，減少誤診與漏診?，F(xiàn)將本院2005年至2010年收治的56例兒童IM進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005－01／2010－12應(yīng)城市人民醫(yī)院兒科收治的56例IM患兒，其中男36例，女20例，男女之比為1.8∶1；年齡1～12歲，其中1～3歲8例，～7歲36例，～12歲12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中IM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合IM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡1～12歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例資料不全者。

1.5 治療方法 除急性期臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理外，全部病例均給予阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療，并發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素，肝功能異常和心肌受損者予護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)心肌治療。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)所有病例主要臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、咽峽炎癥狀體征及并發(fā)癥進(jìn)行觀察分析；同時(shí)對(duì)重要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如血常規(guī)，肝功能，外周血變異型淋巴細(xì)胞比例，特異性血清學(xué)抗衣殼抗原抗體（VCA）IgM及IgG抗體，血嗜異凝集反應(yīng)進(jìn)行檢查分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病季節(jié) 56例中春季發(fā)病5例（8.9%），夏季26例（46.4%），秋季24例（42.9%），冬季1例（1.8%），夏秋季共50例（89.3%）。

2.2 臨床特征 具有典型臨床表現(xiàn)的有36例（64.3%）。發(fā)熱52例（92.9%），熱型常不固定，多為不規(guī)則發(fā)熱；淋巴結(jié)腫大56例（100.0%），53例頸部淋巴結(jié)腫大，其中雙側(cè)41例、單側(cè)12例，2例腋下淋巴結(jié)腫大，1例腹股溝淋巴結(jié)腫大；咽峽炎54例（96.4%），其中42例扁桃體上有灰白色膜狀滲出物；脾臟大28例（50.0%）；肝臟大24例（42.9%）；單純眼瞼浮腫12例（21.4%）；鼻塞及張口呼吸10例（17.9%）；皮疹6例（10.7%），多為紅色粟粒疹和斑丘疹；黃疸5例（8.9%），為鞏膜及皮膚輕度黃染。

2.3 并發(fā)癥 56病例中46例出現(xiàn)并發(fā)癥（82.1%）。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥20例（35.7%），其中支氣管炎10例，支氣管肺炎7例，胸膜炎3例，胸腔積液1例，其中1例肺炎合并胸膜炎；消化系統(tǒng)并發(fā)癥4例，消化道出血1例，腹痛3例；泌尿系統(tǒng)腎功能輕度損害1例；神經(jīng)系統(tǒng)頭痛頭暈4例；血液系統(tǒng)10例，其中血小板減少性紫癜2例，貧血8例；循環(huán)系統(tǒng)5例，主要為出現(xiàn)心悸、ECG異常，表現(xiàn)為竇性心功過(guò)速，ST段輕度下移；單純眼瞼水腫12例。累及1個(gè)系統(tǒng)者30例（53.6%），以肝臟受累多見(jiàn)；累及2個(gè)系統(tǒng)者16例（28.6%）；累及3個(gè)系統(tǒng)者1例（1.8%）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞＜10×109／L 3例（5.4%），10～20×109／L 48例（85.7%），＞20×109／L 5例（8.9%）；49例以淋巴細(xì)胞增高為主，占87.5%。外周血變異淋巴細(xì)胞（AL）＜10%4例（7.1%），10%～20%46例（82.2%），＞20%6例（10.7%），最高達(dá)58%。全部病例均行肝功能、心肌酶譜、血沉、C反應(yīng)蛋白檢查。肝功能異常32例（57.1%），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高24例（42.9%），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高26例（46.4%），乳酸脫氫酶（LDH）升高12例（21.4%），有2例LDH＞800IU／L；16例心肌酶譜磷酸激酶同工酶（CK－MB）升高，占28.6%；40例血沉增快，占71.4%，最高86.6mm／h；35例C反應(yīng)蛋白升高，占62.5%，多為輕度增高。嗜異凝聚抗體（玻片凝集法）陽(yáng)性45例（80.4%）。由于條件限制，僅后4年的48例做了EB－VCA－IgM檢測(cè)（均送武漢檢驗(yàn)中心），陽(yáng)性37例，占77.1%。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)治療56例全部臨床治愈，無(wú)一例死亡。

3 討論

IM是一種由EB病毒感染引起的急性傳染病，呈急性或亞急性過(guò)程，病程多為自限性。主要臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大為主。其病變可涉及全身各系統(tǒng)，在機(jī)體處于不同的免疫狀態(tài)下，感染EB病毒會(huì)有各不相同的臨床表現(xiàn)，因此其表現(xiàn)形式具有多樣化的特點(diǎn)，且首發(fā)癥狀也各不相同，易導(dǎo)致誤診漏診。有報(bào)道誤診率可高達(dá)30%［2］。研究表明發(fā)展中國(guó)家兒童IM的發(fā)病高峰年齡在2～6歲，可能與發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況較差，EB病毒易于經(jīng)呼吸道傳播有關(guān)，而發(fā)達(dá)國(guó)家IM則多見(jiàn)于青少年，發(fā)病高峰年齡在10～20歲［3，4］。本研究7歲以下占78.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。IM 的發(fā)病有明顯的季節(jié)性［6］，但文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，多數(shù)報(bào)道發(fā)病高峰在夏秋季、秋季和春季。本研究發(fā)病高峰在夏秋季，占89.3%，考慮本地區(qū)在中國(guó)屬偏南方地區(qū)，與有關(guān)報(bào)道南方地區(qū)發(fā)病高峰在夏秋季相同［7］。

本研究36例（占64.3%）具有典型臨床表現(xiàn)，以發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其中發(fā)熱占92.9%，咽峽炎占96.4%，淋巴結(jié)腫大占100%，肝臟腫大占42.9%，脾臟腫大占50.0%；另外單純眼瞼浮腫占21.4%，鼻塞張口呼吸占17.9%。值得注意的是IM引起的眼瞼浮腫并非腎臟損害導(dǎo)致，而是頸部淋巴結(jié)腫大壓迫，使靜脈淋巴回流受限所致。本研究并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)88.3%，尤以肝臟損害多見(jiàn)，其次是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。肝功能變化主要以ALT、AST、LDH升高最常見(jiàn)，其中ALT、AST升高以輕中度為主，但病例恢復(fù)較快，預(yù)后良好；LDH＞800IU／L的2例病情均較重，住院時(shí)間較長(zhǎng)。目前認(rèn)為雖然LDH變化對(duì)于IM缺乏特異性，但有可能作為判斷組織細(xì)胞破壞程度及病情嚴(yán)重性的指標(biāo)之一［8］。另外本研究心肌酶譜中CK－MB升高16例，占28.6%，說(shuō)明部分IM患兒并發(fā)有不同程度的心肌損害，所以對(duì)IM患兒應(yīng)常規(guī)檢測(cè)心肌酶譜，以便及早發(fā)現(xiàn)心肌損傷，及時(shí)治療。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，對(duì)于IM的診斷EB－VCAIgM陽(yáng)性最有價(jià)值，是最具有特異性的免疫學(xué)指標(biāo)，它反映EB病毒近期感染，急性期陽(yáng)性率高，特異性強(qiáng)，并且對(duì)嗜異凝集試驗(yàn)可起到彌補(bǔ)作用；而AL檢查為一種簡(jiǎn)便有效的篩查手段，對(duì)IM的早期診斷具有一定價(jià)值，但AL增高程度與IM病情及預(yù)后無(wú)關(guān)；另外嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)IM有一定診斷價(jià)值，因其有較強(qiáng)特異性，陽(yáng)性率較高。值得說(shuō)明的是AL一般在病后3d出現(xiàn)，第1周逐漸增多，第2～3周達(dá)高峰；因此根據(jù)AL變化情況，在診斷IM時(shí)應(yīng)反復(fù)多次檢查外周血常規(guī)AL比例，特別是在發(fā)病1～3周AL比例增高更明顯，故不能單靠一次或幾次AL＜10%而否定IM的診斷；而嗜異性抗體出現(xiàn)和消失的時(shí)間變化較大，若檢測(cè)為陰性時(shí)應(yīng)注意復(fù)查。本研究中56例全部檢測(cè)AL和用玻片凝集法測(cè)定嗜異性抗體，檢測(cè)AL≥10%的占92.9%；測(cè)定嗜異性抗體陽(yáng)性的占80.4%；48例做了EBVCA－IgM檢測(cè)，其中陽(yáng)性占77.1%；說(shuō)明這3項(xiàng)主要檢查在IM患兒中陽(yáng)性率均很高。因此，臨床上疑似IM診斷時(shí)，應(yīng)盡量多次檢查外周血常規(guī)AL，做好嗜異凝集試驗(yàn)和EB－VCA－IgM檢測(cè)。

文獻(xiàn)報(bào)道EB病毒相關(guān)疾病包括EB病毒侵襲性疾病和免疫反應(yīng)所造成的疾?。?］。EB病毒感染相關(guān)疾病，幾乎累及全身各個(gè)系統(tǒng)，包括有心肌炎、肝炎、過(guò)敏性紫癜、腎小球腎炎、腎病綜合征、呼吸道感染、血小板減少性紫癜、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等。充分證明EB病毒感染與人類許多疾病密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。這些疾病有些是IM的原發(fā)表現(xiàn)，有些是并發(fā)癥表現(xiàn)，因此診斷IM時(shí)，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是EBVCA－IgM、AL以及嗜異性抗體的檢測(cè)，綜合判斷，提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)與診斷，減少臨床誤診和漏診，及時(shí)治療。

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