朱曉燕

(廣東省潮州市潮州醫(yī)院手術(shù)室 廣東潮州 521000)

手術(shù)?？谱o(hù)理單的書寫缺陷分析與對策

朱曉燕

(廣東省潮州市潮州醫(yī)院手術(shù)室 廣東潮州 521000)

目的 分析“手術(shù)?？谱o(hù)理單”書寫存在的缺陷及原因,探討提高“手術(shù)?？谱o(hù)理單”記錄質(zhì)量的對策。方法 從2010年11月1～2日分別到各個手術(shù)科室抽查運(yùn)行病歷共205份,對其中67份有書寫缺陷的“手術(shù)?？谱o(hù)理單”分4類分別進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì),對缺陷原因進(jìn)行分析。結(jié)果 “ 手術(shù)?？谱o(hù)理單”存在記錄缺項(xiàng),核對者、交接者欠簽名,執(zhí)行時(shí)間填寫不規(guī)范等缺陷。結(jié)論 (1)管理上應(yīng)到位。(2)應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士職業(yè)道德、責(zé)任心的教育及法律法規(guī)相關(guān)知識的培訓(xùn),以提高手術(shù)護(hù)理工作的規(guī)范化、專業(yè)化水平。

護(hù)理單 書寫 缺陷 分析

下面就2010年11月1日至2010年11月2日在手術(shù)科室運(yùn)行病例中抽查205份“手術(shù)專科護(hù)理單”的書寫質(zhì)量,及書寫中的缺陷及分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

手術(shù)室護(hù)長帶領(lǐng)手術(shù)室護(hù)士從2010年11月1～2日分別到各個手術(shù)科室抽查運(yùn)行病歷共205份,其中有書寫缺陷的病例67份(占32.7%),抽查覆蓋面達(dá)7個手術(shù)科室。

1.2 方法

檢查運(yùn)行病例中的《術(shù)前準(zhǔn)備單》、《手術(shù)安全核對單》、《手術(shù)護(hù)理記錄單》及《手術(shù)器械敷料登記表》。根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?》并結(jié)合本院護(hù)理部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),對205份運(yùn)行病例中的“手術(shù)?？谱o(hù)理單”進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。

2 結(jié)果

運(yùn)行病歷中《術(shù)前準(zhǔn)備單》、《手術(shù)安全核對單》、《手術(shù)護(hù)理記錄單》及《手術(shù)器械敷料登記表》存在的缺陷分別詳見表1,2,3,4。

表1 《手前準(zhǔn)備單》缺陷情況

表2 《手術(shù)安全核對單》缺陷情況

表3 《手術(shù)護(hù)理記錄單》缺陷情況

表4 《手術(shù)器械敷料登記表》缺陷情況

3 書寫缺陷分析

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備單書寫缺陷分析

由表1顯示:術(shù)前準(zhǔn)備單書寫缺陷發(fā)生的項(xiàng)目多,次數(shù)也多,主要原因:(1)如內(nèi)容填寫缺項(xiàng)是因?yàn)樽o(hù)士不明白該不該填,填寫什么內(nèi)容。(2)核對者欠簽名主要是急診手術(shù)一些科室是沒有雙人核對的客觀條件造成的,其次是主觀原因造成認(rèn)為待忙完再簽,但過后卻遺忘了,沒有補(bǔ)簽。(3)交接者欠簽名原因是當(dāng)事人不明白送術(shù)需要簽名是送術(shù)者。(4)執(zhí)行時(shí)間不規(guī)范填寫原因是當(dāng)事人不明白規(guī)定已改為月-日-時(shí)-分的格式填寫。(5)手術(shù)室核對者、接術(shù)者欠簽名、手術(shù)室護(hù)士欠簽名都發(fā)生在急診手術(shù)及接臺手術(shù)中,原因是沒有應(yīng)用工作流程,忙中出錯造成。

3.2 手術(shù)室安全核對單書寫缺陷分析

由表2顯示:(1)手術(shù)醫(yī)生欠簽名的缺陷,占所抽查病歷總數(shù)5.85%,比率最高。這主要是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生認(rèn)為護(hù)理工作的繁瑣,沒有認(rèn)識到這是為了保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。(2)麻醉醫(yī)生欠簽名的原因跟手術(shù)醫(yī)生簽名的原因相同。(3)核對內(nèi)容欠打“√”,是由于當(dāng)事人責(zé)任心不強(qiáng)工作馬虎所致。(4)器械護(hù)士欠簽名是接臺手術(shù)上臺前由于時(shí)間緊,沒來得及簽,術(shù)畢忘簽導(dǎo)致。

3.3 手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)寫缺陷分析

由表3顯示:(1)記錄缺項(xiàng)為此單缺陷次數(shù)最多的一個項(xiàng)目,主要是護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng),工作馬虎導(dǎo)致;(2)刮涂修改現(xiàn)象的發(fā)生,主要是護(hù)理人員缺乏自我保護(hù)意念,法律觀念淡薄造成;(3)巡回欠護(hù)士簽名及記錄時(shí)間填寫不完整,是個人責(zé)任心不強(qiáng),工作馬虎所致。

3.4 對器械敷料登記表的書寫缺陷分析

由表4顯示:記錄缺項(xiàng)是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行逐項(xiàng)清點(diǎn)查對導(dǎo)致。洗手護(hù)士欠簽名,是由于接臺手術(shù)上臺前時(shí)間緊,沒及時(shí)簽名,術(shù)畢又忘簽名所導(dǎo)致。

4 結(jié)語

(1)管理上應(yīng)到位;(2)加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德和責(zé)任心的教育;(3)加強(qiáng)多部門把關(guān)意識。

[1]陳偉菊,彭剛藝.臨床護(hù)理文書規(guī)范.?？破?廣東省衛(wèi)生廳編[M].廣州:廣東省科技出版社,2009.

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