陳楚華

(廣東潮州市中醫(yī)醫(yī)院 廣東潮州 521000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD),指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,本病多發(fā)生于40歲以上,男性多于女性,且以腦力勞動(dòng)者居多。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的重要危險(xiǎn)因子為血脂蛋白異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)少、高齡和男性等。近年來,由于不良生活方式的影響,比如高脂飲食、嗜好煙酒、體力活動(dòng)少等,致我國冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病最常見的類型,如不及時(shí)治療,可發(fā)展為心肌梗死或缺血性心肌病,可危及生命[1]。西醫(yī)治療方法為藥物治療和血運(yùn)重建,血運(yùn)重建主要有冠脈支架植入術(shù)及主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),僅用于經(jīng)藥物治療后心絞痛癥狀仍無有效改善者,且均存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。而藥物治療主要有硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗血小板藥物、改善心肌代謝藥物、調(diào)脂藥物等,對(duì)緩解心絞痛癥狀有較好的效果。但部分病人癥狀仍易反復(fù)發(fā)作或病情仍有進(jìn)展。因此,我們應(yīng)重視發(fā)揮中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì),采用中西醫(yī)結(jié)合治療以提高冠心病心絞痛的臨床療效。筆者于2007年8月至2010年7月期間,采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療穩(wěn)定型心絞痛40例,取得較好的效果,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年8月至2010年7月期間我院內(nèi)科門診診斷為穩(wěn)定型心絞痛的患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字法,分為對(duì)照組及治療組各40例。其中對(duì)照組男性25例,女性15例;年齡45～78歲,平均61.6歲;病程2.5個(gè)月～15年;合并高血壓病者6例,糖尿病者8例,高脂血癥者8例。治療組男性27例,女性13例;年齡43～76歲,平均62.3歲;病程2個(gè)月～14年;合并高血壓病者7例,糖尿病者7例,高脂血癥者9例。2組在年齡、性別、病程及病情方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

表2 2組心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

表2 2組心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

注:表示與同組治療前比較,*P<0.05;表示與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05

組別 例數(shù) 心絞痛發(fā)作頻率(次/周) 心絞痛持續(xù)時(shí)間(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 11.8±0.7 (4.5±0.6)*▲ 7.5±0.6 (3.2±0.8)*▲對(duì)照組 40 11.3±0.6 (5.9±0.7)* 7.2±0.9 (4.8±0.4)*

表3 2組心電圖療效比較[例(%)]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版中穩(wěn)定型勞力性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）具有典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征,突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,亦可波及大部分心前區(qū),可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè),疼痛歷時(shí)約1～5min,很少超過15min;休息或舌下含服硝酸甘油片,在1～5min內(nèi)疼痛消失。心絞痛常在體力勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生。（2）心絞痛癥狀在1～3個(gè)月內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定,即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同,每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變,疼痛時(shí)限相仿(3～5min),舌下含服硝酸甘油后也在相近時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。（3）發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,ST段壓低,T波平坦或倒置,發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變者作動(dòng)態(tài)心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)可有上述陽性改變。(4)排除急性心肌梗死,心肺功能不全,重度心律失常及其他心臟疾患,更年期綜合征,肝腎功能損害及其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者[2]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服魯南欣康20mg bid;倍他樂克12.5mg bid;腸溶阿司匹林75mg qd;曲美他嗪20mg tid。心絞痛急性發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油0.3mg。合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者配合降血壓、降血糖及降血脂治療。

2.2 治療組

在對(duì)照組西藥治療的基礎(chǔ)上,以自擬參七通冠湯為基礎(chǔ)方。方藥組成:西洋參5g(另燉)、田七5g(另燉)、麥冬10g、五味子8g、茯苓10g、桂枝6g、白術(shù)10g、炙甘草6g、瓜蔞皮15g、薤白10g、法夏8g、紅花6g、丹參15g、山楂10g、香附10g。氣虛明顯者加黃芪20g;氣滯明顯者加枳實(shí)10g、青皮10g;兼肝陽上亢者加菊花15g、鉤藤15g;便秘者加火麻仁30g、虎杖20g。每日1劑,煎取藥汁400mL左右,早晚分2次服藥。

2組均以30天為1個(gè)療程,2個(gè)療程后評(píng)估療效。2組治療期間均盡量避免各種誘發(fā)因素,如避免過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等,冬天注意保暖,避免油膩飲食,戒煙酒,調(diào)整日常生活與工作量,保持心情愉快;保持適當(dāng)體力活動(dòng),以不致發(fā)生胸痛癥狀為度。

3 觀察指標(biāo)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

記錄并觀察治療前及治療后每周癥狀變化情況,包括心絞痛發(fā)作頻率(次/周)及心絞痛持續(xù)時(shí)間(次/min),以及治療前后心電圖檢測(cè)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①顯效:心絞痛癥狀消失,或發(fā)作次數(shù)減少≥70%。②有效:心絞痛癥狀減輕,發(fā)作次數(shù)減少41%～69%。③無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≤40%。

(2)心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①顯效:心電圖恢復(fù)到大致正常。②有效:心電圖ST段壓低在治療后回升0.05mV以上,或T波倒置變淺(達(dá)25%以上),或T波由平坦變?yōu)橹绷?。③無效:心電圖無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,用t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組臨床療效比較（表1）

總有效率治療組為90%,對(duì)照組為72.5%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.2 2組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較（表2）

治療組在減少心絞痛發(fā)作頻率、縮短心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.3 2組心電圖療效比較（表3）

總有效率治療組為87.5%,對(duì)照組為67.5%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”的范疇,本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵,多食肥甘厚膩之品,情志失調(diào),年老體虛等因素有關(guān),病機(jī)有虛實(shí)兩方面,虛為心脾肝腎虧虛,心脈失養(yǎng);實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻,痹阻胸陽,阻滯心脈。如《類證治裁·胸痹》中所說:“胸痹胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也?！睗h代張仲景《金匱要略》一書在《胸痹心痛短氣病》篇說:“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之。”治療上,《金匱要略》強(qiáng)調(diào)以宣痹通陽為主,其所載之方劑,如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等,至今在臨床上仍有指導(dǎo)意義?！妒泪t(yī)得效方·心痛門》提出了用蘇合香丸芳香溫通的方法“治卒暴心痛”,后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn),又提出了活血化瘀的方法,如《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等等,這些均為治療胸痹開辟了廣闊的途徑。筆者在臨床上多見心陰心陽兩虛,痰濁瘀血阻痹之證型,因此治療上多以溫心陽、益心陰、活血理氣、化痰祛濁為治法。以自擬參七通冠湯加減治療。自擬參七通冠湯是以苓桂術(shù)甘湯、瓜蔞薤白半夏湯加西洋參、田七等藥化裁而成。其中桂枝溫通經(jīng)脈、通陽化氣,茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾和中;瓜蔞皮清熱化痰、寬胸利氣,薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯,法夏燥濕化痰、散結(jié)消痞,以上諸藥,合而能奏溫通心陽、化痰祛濁之效。西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津之力甚強(qiáng),麥冬清養(yǎng)肺胃之陰、清心除煩,五味子生津斂汗、寧心安神,以上諸藥,合而能補(bǔ)心氣、益心陰而無積熱之虞。田七、紅花、丹參均能活血化瘀、通絡(luò)止痛,田七更能防止破血傷絡(luò)。山楂消食化積、行氣散瘀,香附疏肝理氣止痛。諸藥合用,正氣得補(bǔ),痰瘀并消,血脈通暢,心痛即止。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究,田七、紅花、丹參能增加冠狀動(dòng)脈血流量,減少心肌耗氧量,對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用。丹參及紅花還有抑制血小板凝聚,促進(jìn)纖維蛋白原溶解并有抗凝作用。麥冬能促進(jìn)心肌損傷愈合,五味子能改善心肌收縮力,并能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)而改善血液循環(huán)。瓜蔞皮及山楂均有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流量及降血脂作用[3]?？v觀全方,既能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供血,又能降低心肌氧耗,且能調(diào)脂抗栓,對(duì)本病治療確有良效。配合西藥硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗血小板藥物、改善心肌代謝藥物以擴(kuò)張冠脈,減少心肌耗氧量,改善缺血心肌的代謝,抑制血小板聚集,降低血液粘度,療效更佳。

經(jīng)臨床療效觀察,采用中西醫(yī)結(jié)合治療穩(wěn)定型心絞痛,療效確切,標(biāo)本同治,經(jīng)濟(jì)實(shí)用,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1468.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1472.

[3]蔡永敏,王黎,任玉讓,等.最新中藥藥理與臨床應(yīng)用[M].北京:華夏出版社,2005:436.