田方云

[摘要] 目的：探討開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)方法和治療效果。方法：我院2004年8月~2010年6月收治38例開放性踝關(guān)節(jié)脫位骨折患者并進行手術(shù)，術(shù)后34例經(jīng)過5~26個月的隨訪，平均13個月，應用改良的Baird和Jackson評分系統(tǒng)對其療效進行評定。結(jié)果：優(yōu)19例，占55.9%；良12例，占35.3%；可2例，占5.9%；差1例，占2.9%。優(yōu)良率為91.2%。結(jié)論：手術(shù)治療開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位療效確切，傷口的早期處理、對骨折類型的判斷、固定方法的選擇是提高復位質(zhì)量及改善遠期療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 開放性骨折；踝關(guān)節(jié)脫位；手術(shù)；內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-180-02

Efficacy analysis of open ankle fracture and dislocation

TIAN Fangyun

Department of Surgery, Hu′nan Coal Industry Group Chenxi Industry Limited Company Hospital in Chenxi County, Hu′nan Province, Huaihua 419500, China

[Abstract] Objective: To investigate the the surgical methods and treatment effect of open ankle fracture and dislocation. Methods: 38 cases of open ankle fracture and dislocation in our hospital from August 2004 to June 2010 were given surgery treatment, 34 cases were followed up for 5-26 months (average 13 months), efficacy was assessed by modified Baird and Jackson scoring system. Results: Effect was excellent in 19 cases(55.9%), good in 12 cases(35.3%), basic improvment in 2 cases(5.9%), poor in 1 case(2.9%), excellent and good rate was 91.2%. Conclusion: Surgical treatment of open ankle fracture dislocation is effective, early treatment of the wound, the judge of fracture type and fixed method are the keys to improve quality of reduction and long-term effect.

[Key words] Open fractures; Ankle dislocation; Surgery; Fixation

近年來隨著社會的發(fā)展，交通事故日益增加，開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)生也逐漸增多，踝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)，生理功能要求高，如發(fā)生骨折脫位，損傷的不僅是骨性結(jié)構(gòu)，其韌帶和軟組織也同時存在復合損傷。因此，傷口、骨折、脫位早期的處理和復位，術(shù)后治療及功能鍛煉對患者的恢復至關(guān)重要。我院2004年8月~2010年6月手術(shù)治療開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位38例，34例獲得隨訪，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

本組38例患者中，男24例，女14例；年齡20~55歲；車禍傷8例，墜落傷17例，砸傷13例。失訪4例。傷后就診時間：4 h內(nèi)者27例，4~8 h者9例，20 h者2例。受傷部位：內(nèi)踝部25例，外踝部13例。骨折分型根據(jù)Lange-Hanson分類法：旋后外旋型10例，旋前外旋型12例，旋前外展型9例，旋后內(nèi)收型7例。踝部骨折情況：單踝骨折10例，雙踝骨折23例，三踝骨折5例；合并腓骨骨折10例，距骨骨折5例，跟骨骨折4例。均伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)外露，其中合并局部皮膚大片撕脫傷13例，軟組織缺損面積最大達16 cm2，傷口污染嚴重8例。

1.2方法

首先行常規(guī)術(shù)前準備：抗休克治療、破傷風抗毒素皮試、青霉素皮試、配血等。隨后即送入手術(shù)室，均行硬膜外麻醉，對傷口行徹底清創(chuàng)，切除嚴重變性壞死組織，關(guān)節(jié)內(nèi)及深部污染組織加壓多次沖洗，盡量保護踝關(guān)節(jié)附屬肌腱及韌帶。將完全游離的碎骨片放入1∶1 000的新潔爾滅溶液中浸泡10 min備用。外踝開放性損傷伴有外踝骨折用1個拉力螺絲釘內(nèi)固定，注意保持其外傾角。手術(shù)盡量以內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口進入，可見斷裂的三角韌帶和內(nèi)踝骨折面，仔細清除創(chuàng)面淤血及踝關(guān)節(jié)內(nèi)積血，將內(nèi)踝骨折用巾鉗固定，骨鉆由骨折遠端向內(nèi)上方鉆一骨口，用一較長的螺絲釘固定，對于下脛腓聯(lián)合韌帶水平以上的腓骨骨折，一般不做開放復位，予以鋼板固定，對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折以螺絲釘固定小骨片。三角韌帶斷裂者要予以修補，同時伴有下脛腓聯(lián)合分離者要予以固定，以保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。軟組織修復：如創(chuàng)面小，把游離的皮膚修成中厚皮片，覆蓋在軟組織床或完整的骨膜上，如創(chuàng)面較大，軟組織缺損面積大，則用帶血管蒂的肌皮瓣進行修復，如創(chuàng)面污染嚴重，清創(chuàng)和處理時更需小心謹慎，必要時置踝關(guān)節(jié)閉式引流，生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬U持續(xù)沖洗3~4 d。術(shù)后小腿均放置功能位石膏外固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，并根據(jù)引流液細胞學培養(yǎng)及藥敏試驗選用敏感抗生素。4~6周后拆除石膏，待傷口完全愈合，開始給予理療，8~13周拔除內(nèi)固定物，漸進性行踝關(guān)節(jié)功能及行走鍛煉。

1.3評價標準[1]

應用改良的Baird和Jackson的主客觀和X線評價標準，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動范圍及X線測量距骨移位、距骨傾斜程度以及踝穴關(guān)節(jié)間隙的變化。96~100分為優(yōu)，91~95為良，81~90分為可，0~80分為差。

2結(jié)果

本組38例患者全部住院治療，住院時間為1~6個月。隨訪34例，4例因住外省無法隨訪。經(jīng)過5~26個月的隨訪（平均13個月），優(yōu)19例，占55.9%；良12例，占35.3%；可2例，占5.9%；差1例，占2.9%。優(yōu)良率為91.2%。

3討論

開放性踝關(guān)節(jié)骨折通常見于嚴重創(chuàng)傷，傷口污染較重，感染率也相對較高，因此對開放性傷口的早期處理至關(guān)重要。Hoiness等[2]統(tǒng)計，傷后8 h與傷后5 d行手術(shù)治療的患者傷口感染率、住院時間都有明顯差異，傷后立即手術(shù)明顯優(yōu)于延期手術(shù)。有關(guān)的臨床研究結(jié)果也表明創(chuàng)傷后的傷口及深部組織內(nèi)均有不同程度的細菌污染。污染后最初4 h內(nèi)，污染細菌尚未繁殖生長；4~6 h后開始大量繁殖并活動；8~12 h，沿筋膜、淋巴管或血循環(huán)蔓延并釋放毒素，從而引起全身炎癥性反應。因此，我院除因就診時間延遲的患者外，對開放性傷口均爭取在傷后4 h前首先沖洗處理，減少細菌污染，具體方法為用少量肥皂水洗刷傷口周圍污染皮膚，依次用雙氧水及不少于5 000 ml的生理鹽水反復沖洗及加壓多次沖洗深部關(guān)節(jié)內(nèi)污染組織，切除已失去活力的組織，然后用新潔爾滅沖洗及浸泡傷口5 min。此方法可在較大程度上抑制細菌的生長。爭取傷口Ⅰ期愈合。如創(chuàng)面污染嚴重，則可置踝關(guān)節(jié)閉式引流，生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬U持續(xù)沖洗3~4 d。術(shù)后必須早期使用抗生素，做到“早用、持續(xù)用和及時停用”。本組病例抗生素首選頭孢霉素或氨基糖苷類，并于術(shù)后1周連續(xù)3 d作創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，本組24例患者傷口均為Ⅱ/甲愈合。

對開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位行早期徹底清創(chuàng)是一致公認的，但是否同時使用內(nèi)固定意見不一，筆者認為隨著清創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)和材料的改進，并在早期足量使用抗生素，為清創(chuàng)同時行骨折脫位內(nèi)固定創(chuàng)造了條件，本組38例患者均一期行內(nèi)固定術(shù)，34例隨訪病例取得良好療效。

踝關(guān)節(jié)為負重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠內(nèi)外踝及后踝夾持形成的踝穴，以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊[3-4]。開放性踝關(guān)節(jié)骨折通常見于嚴重創(chuàng)傷，且常合并骨折和多發(fā)傷，治療復雜。踝關(guān)節(jié)骨折脫位者較單純骨折者存在更多的并發(fā)癥，且由于損傷了關(guān)節(jié)軟骨[5]而預后更差，因此良好的解剖復位和韌帶修復是恢復踝關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)。對踝關(guān)節(jié)開放性骨折脫位施行牢固的內(nèi)固定，是術(shù)后踝穴完整與穩(wěn)定、踝關(guān)節(jié)功能恢復的主要措施。

早期的觀點認為踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝的解剖復位及穩(wěn)定是踝關(guān)節(jié)骨折治療中的重中之重，但隨著對踝關(guān)節(jié)解剖尤其是其生物力學認識的深入，越來越多的學者更強調(diào)踝關(guān)節(jié)外踝的解剖復位及穩(wěn)定是維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定的關(guān)鍵。外踝骨折上移、側(cè)移及旋轉(zhuǎn)移位，均使距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定而移位。Ramsey認為距骨向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%，因為距骨類似圓錐體在踝穴內(nèi)轉(zhuǎn)動，而圓錐體底面朝向外踝，在踝關(guān)節(jié)活動中，距骨與外踝關(guān)節(jié)面之間的活動軌跡大于內(nèi)踝。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，如外踝固定牢固，伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂的外踝骨折，即使未固定內(nèi)踝，踝關(guān)節(jié)也能保持穩(wěn)定，在三踝骨折中，外踝骨折的解剖復位和固定更加重要。

后踝骨折的處理在踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療中較困難，Vries等[6]在對后踝骨折的長期隨訪研究后認為，必須盡早復位后踝的骨折脫位，不穩(wěn)定或難復性的后踝骨折脫位長期隨訪結(jié)果不滿意。有學者認為內(nèi)外踝骨折復位固定后，75%的后踝骨折由于下脛腓后韌帶的牽拉作用可自行復位，只要內(nèi)外踝骨折復位固定良好，后踝骨折復位后比較穩(wěn)定，可以不做內(nèi)固定。但如果后踝骨折累及關(guān)節(jié)面25%以上時，必須行內(nèi)固定治療。目前一個廣為接受的觀點是超過1/3脛距關(guān)節(jié)面的后踝骨折應手術(shù)內(nèi)固定，而負重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨無向后脫位，不論骨折移位與否，對脛距關(guān)節(jié)接觸面及其生物力學特性影響甚微，因此不必手術(shù)內(nèi)固定[7]。

對內(nèi)踝骨折，筆者采用松質(zhì)骨螺釘固定，螺釘要垂直于骨折線。而關(guān)于三角韌帶損傷，Tornetta[8]認為，如內(nèi)踝骨折塊大于1.7 cm，即應探查三角韌帶深層并加以修復。三角韌帶斷裂時，距接觸面降低40%，接觸壓力增加36%，同時距骨外移，內(nèi)踝骨折塊常外移到踝穴內(nèi)，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，且其斷端常回縮卷曲，致使斷端出現(xiàn)間隙，日后由瘢痕組織相連，抗張力不足是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一個原因，因此筆者認為對三角韌帶斷裂均應予以修復。

對于下脛腓聯(lián)合分離的處理，有學者認為如內(nèi)外踝固定可靠，可不必固定下脛腓聯(lián)合。目前廣泛認同的下脛腓聯(lián)合手術(shù)修復指征：①內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3 mm；②下脛腓聯(lián)合損傷伴腓骨近端骨折；③陳舊的下脛腓分離。亦有學者[9]認為Lange-Hanson分類法較為復雜，個人判斷存在差異，必須在術(shù)前判斷的基礎(chǔ)上，在內(nèi)外踝固定后，術(shù)中用骨鉤或巾鉗向外牽拉固定腓骨。如果向外側(cè)移位超過3~4 mm，說明下脛腓聯(lián)合韌帶不穩(wěn)，則予解剖復位并螺釘固定。筆者也認為下脛腓聯(lián)合分離的內(nèi)固定必須符合個性化治療的原則，同時不應當進行堅強固定，因為這將限制腓骨相對于脛骨干的位移和旋轉(zhuǎn)。

總之，手術(shù)治療開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位療效確切，傷口的早期處理、對骨折類型的判斷、固定方法的選擇是提高復位質(zhì)量及改善遠期療效的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2011-08-01）