鄧璐莎 郭曉玲 鐘進(jìn) 伍秋艷

[關(guān)鍵詞] 胎母輸血綜合征；宮內(nèi)輸血；產(chǎn)前診斷

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-138-02

胎兒宮內(nèi)輸血的臨床應(yīng)用已有近40年歷史，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步以及臍靜脈穿刺術(shù)的發(fā)展，20世紀(jì)80年代中期后，宮內(nèi)輸血技術(shù)日漸成熟，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在不少西方國(guó)家，目前已經(jīng)成為治療嚴(yán)重貧血胎兒的重要措施，并推動(dòng)了胎兒宮內(nèi)治療的發(fā)展[1]。2010年我院收治了1例胎母輸血綜合征的孕婦，現(xiàn)就我院的診斷及處理與各位專家及同行一起探討。

1 病例資料

唐某，31歲，孕3產(chǎn)1，因“停經(jīng)25+5周，發(fā)現(xiàn)胎兒腹水1 d”由外院轉(zhuǎn)入我院產(chǎn)前診斷中心就診。孕婦妊娠早期無(wú)發(fā)熱、陰道流血等不適，孕期無(wú)不良因素接觸史，孕期在外院產(chǎn)檢。1 d前外院B超提示“胎兒腹水，羊水過(guò)多”，孕婦血清抗A抗體1∶256，擬診“母兒ABO溶血癥”。2007年孕婦因“重度子癇前期、胎兒腹水”引產(chǎn)1次，2008年孕5+個(gè)月“胎兒腹水”引產(chǎn)1次。我院復(fù)查B超提示“胎兒相當(dāng)于25+周，胎兒腹水，頸部水腫”，經(jīng)遺傳咨詢于2009年10月26日行臍靜脈穿刺術(shù)，染色體核型檢查未見(jiàn)異常，地中海貧血DNA檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常，TORCH-IgM、B19-IgM、HIV抗體、TP抗體均為陰性，臍血血常規(guī)：血型A型，Rh血型陽(yáng)性，RBC：2.79×1012/L，HB：117 g/L，HCT：0.352，提示胎兒貧血，抗A抗體效價(jià)<1∶4。11月12日再次復(fù)查B超“胎兒大腦中動(dòng)脈舒張末期血流消失”，提示胎兒重度貧血，立即收入院。入院診斷：①孕3產(chǎn)1孕29+4周單活胎。②胎兒腹水查因。③胎兒貧血：胎母輸血綜合征？母兒ABO血型不合？④不良生育史。入院查體：孕婦生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。產(chǎn)科檢查：腹圍89 cm，宮高26 cm，未捫及宮縮，胎心音158次/min，律齊。入院后完善相關(guān)檢查，診斷胎母輸血綜合征。該孕婦有宮內(nèi)輸血指征，向孕婦和家屬交代病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，征得患者及家屬同意進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療。于2009年11月12日行宮內(nèi)輸血。術(shù)前復(fù)查B超仍提示胎兒大腦中動(dòng)脈舒張末期血流消失，大腦中動(dòng)脈最大血流速度（MCA-PSV）：51.4 cm/s，大腦中動(dòng)脈射血分?jǐn)?shù)（MCA-PI）：2.474，大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)（MCA-RI）：1.00，大腦中動(dòng)脈血流最高峰值比值（MCA-S/D）：4.8，臍動(dòng)脈最大血流速度（UA-PSV）：44.7 cm/s，臍動(dòng)脈射血分?jǐn)?shù)（UA-PI）：1.036，臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（UA-RI）：0.643，臍動(dòng)脈血流最高峰值比值（UA-S/D）：2.8。B超引導(dǎo)下行臍靜脈穿刺術(shù)。用PTC穿刺針（20 cm）于臍上右側(cè)旁開(kāi)1 cm處進(jìn)針，進(jìn)入羊膜腔，順利穿入臍血管內(nèi)，抽取臍血3.5 ml送檢（驗(yàn)血細(xì)胞分析，膽紅素，血紅蛋白電泳），輸血前臍血血細(xì)胞分析RBC：2.77×1012/L，HB：112 g/L，HCT：0.38，提示胎兒貧血，臍靜脈內(nèi)注入肌松劑萬(wàn)可松0.06 mg，術(shù)中輸入“O”型Rh（+）洗滌濃縮紅細(xì)胞40 ml（胎兒血型為“A”型，Rh陽(yáng)性），輸血速度3 ml/min，輸血過(guò)程順利，穿刺針無(wú)滑脫，無(wú)胎動(dòng)，胎心維持在136～144次/min，輸血完畢拔出穿刺針，臍帶穿刺處無(wú)滲血，無(wú)血腫。孕婦情況良好，未訴不適，持續(xù)靜脈滴注安寶，未捫及宮縮。術(shù)后即查臍血血細(xì)胞分析RBC：4.44×1012/L，HB：160 g/L，HCT：0.51，均在正常范圍內(nèi)，臍血膽紅素在正常范圍內(nèi)。術(shù)后B超胎兒MCA-PSV：33.9 cm/s，MCA-PI：1.406，MCA-RI：0.747，MCA-S/D：3.95，UA-PSV：43.5 cm/s，UA-PI：0.772，UA-RI：0.551，UA-S/D：2.23，較術(shù)前明顯下降。術(shù)后第1天復(fù)查B超提示：活單胎，頭位，相當(dāng)于30周，H/C為1，AFV：5.2；胎盤(pán)成熟度0度；胎兒腹部積水最寬約1.5 cm，MCA-PSV：37.9 cm/s，MCA-PI：1.59，MCA-RI：0.792，MCA-S/D：4.8，UA-PI：0.845，UA-RI：0.579，UA-S/D：2.38。術(shù)后第3天患者要求出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診。術(shù)后第7天我院復(fù)查B超提示：活單胎，頭位，相當(dāng)于31周，H/C為0.946，AFV：4.4；胎盤(pán)成熟度0度；胎兒腹部積水最寬約2.3 cm，MCA-PSV：33.9 cm/s，MCA-PI：1.51，MCA-RI：0.77，MCA-S/D：4.35，UA-PI：0.68，UA-RI：0.51，UA-S/D：2.04，抗A抗體效價(jià)1：128，各項(xiàng)指標(biāo)較前改善明顯。術(shù)后第3周我院B超提示：活單胎，頭位，相當(dāng)于32+周，H/C為1.06，AFV：4.4；胎盤(pán)成熟度Ⅰ度；胎兒腹部積水最寬約0.9 cm，MCA-PSV：32.7 cm/s，MCA-PI：1.44，MCA-RI：0.75，MCA-S/D：4.0，UA-PI：0.9，UA-RI：0.6，UA-S/D：2.5，抗A抗體效價(jià)1∶128，腹水基本消失。術(shù)后第5周，我院B超胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度提示胎兒已無(wú)明顯貧血，胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)均在正常范圍。孕婦于孕34+2周因羊水偏少再次入院，B超提示胎兒相當(dāng)于34周，胎兒未見(jiàn)腹水，羊水深度3.9 cm，查ACA-IgM（+），考慮抗心磷脂綜合征，給予低分子肝素、阿司匹林抗凝治療9 d，并給予靜脈輸注能量合劑及氨基酸等改善宮內(nèi)情況，于2009年12月24日因“孕35+4周，珍貴兒，胎母輸血綜合征”在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順利取出單女活嬰，重2 560 g，無(wú)窒息，羊水500 ml，色清，胎盤(pán)胎膜娩出完整，分娩時(shí)查臍血IgG抗A抗體效價(jià)<1∶4，排除ABO溶血，術(shù)后予相應(yīng)補(bǔ)液預(yù)防感染及促子宮收縮處理。患者術(shù)后恢復(fù)好，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，子宮收縮好，惡露少，腹部切口干潔Ⅱ/甲愈合，予出院。新生兒因“早產(chǎn)兒、高危兒”轉(zhuǎn)新生兒科觀察4 d出院。隨訪新生兒出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，體重、身高及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均在正常范圍內(nèi)。

2 討論

胎母輸血綜合征是指胎兒血通過(guò)胎盤(pán)循環(huán)進(jìn)入母體，造成胎兒失血性貧血，出現(xiàn)胎兒胸腹水、全身水腫等癥狀。該孕婦各項(xiàng)檢查均符合胎母輸血綜合征的診斷，故診斷明確，有宮內(nèi)輸血指征。Liley于1963年第1次提出了宮內(nèi)輸血的概念[2]。對(duì)于胎兒嚴(yán)重的免疫性或部分非免疫性溶血、胎母輸血、胎兒免疫性血小板減少癥、胎兒水腫等，宮內(nèi)輸血是挽救生命的主要手段[3]。宮內(nèi)輸血技術(shù)的難點(diǎn)在于病例應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證選取、術(shù)前孕婦及胎兒準(zhǔn)備、臍靜脈穿刺術(shù)的技術(shù)、手術(shù)過(guò)程中必須保證穿刺針在臍靜脈內(nèi)不能滑脫以及術(shù)中、術(shù)后胎兒監(jiān)護(hù)的指標(biāo)選擇等。通過(guò)該病例的診斷與治療，筆者總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，①輸血方法：B超介導(dǎo)下經(jīng)腹臍靜脈穿刺或胎兒腹腔穿刺，輸入所選擇的血液。穿刺后及時(shí)檢測(cè)，抑制胎動(dòng)。穿刺臍血管成功后，回抽胎兒血液1 ml左右，檢查胎兒血常規(guī)、血型、膽紅素及有關(guān)抗體，然后向臍血管內(nèi)注入肌松藥0.5 ml，以抑制胎動(dòng)，再注入相應(yīng)的成分血。②術(shù)中監(jiān)護(hù)：宮內(nèi)輸血過(guò)程中時(shí)刻注意胎兒心率變化及孕婦宮縮情況，并同時(shí)檢測(cè)臍靜脈壓力，如果胎兒心跳過(guò)緩，臍靜脈壓力過(guò)高，要立即停止輸注，必要時(shí)抽回胎兒靜脈血。注意有無(wú)臍帶血腫，穿刺針穿過(guò)胎盤(pán)者，注意有無(wú)胎盤(pán)血腫。另外注意宮縮情況，有無(wú)陰道流血、流水。③術(shù)后監(jiān)測(cè)：B超監(jiān)測(cè)胎兒水腫、腹水及大腦中動(dòng)脈血流速度的變化，記錄胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度變化值、胎兒腹水減少至消失時(shí)間，以輸血后胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度值趨于正常、腹水逐漸減少為有效。

對(duì)有宮內(nèi)輸血指征的胎兒實(shí)施在B超引導(dǎo)下胎兒腹腔內(nèi)輸血或經(jīng)臍靜脈輸血，以改善胎兒預(yù)后，避免不必要的終止妊娠，提高圍生兒生存率。但宮內(nèi)輸血給孕婦及胎兒帶來(lái)了一系列的并發(fā)癥尚需解決，技術(shù)還需改進(jìn)；此外，關(guān)于胎兒宮內(nèi)輸血后存活率的隨訪，目前仍缺乏大樣本對(duì)照研究。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，宮內(nèi)輸血將會(huì)日益完善，從而進(jìn)一步促進(jìn)胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展[4]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sreenan C, Idikio HA, Osiovich H, et al. Successful chelation therapy in a case of neonatal iron overload following intravascular in2trauterine transfusion [J]. J Perinatol,2000,20(8):509.

[2]Thornley I, Lehmann L, Ferguson ES, et al. Homozygous alphathalassemia treated wit hintrauterine transfusions and postnatal hematopoietic stem cell transplantation [J]. BMT,2003,32(3):341-342.

[3]董彥亮.婦產(chǎn)科輸血[M]//田兆嵩:臨床輸血學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:191-194.

[4]方群,許玉芳.胎兒宮內(nèi)輸血及其進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,10(17):631-633.

（收稿日期：2011-07-20）