韓宏生

（延安大學附屬醫(yī)院放射科，陜西延安716000）

疲勞骨折的X線診斷

韓宏生

（延安大學附屬醫(yī)院放射科，陜西延安716000）

目的探討疲勞骨折的X線表現(xiàn)及其診斷。方法收集延安大學附屬醫(yī)院證實的17例疲勞骨折，回顧分析其X線及CT表現(xiàn)。結果17例中，脛骨10例，中上段9例，下段1例；腓骨3例；股骨下段2例；第2跖骨1例；肋骨1例。17例均有不同程度的骨膜反應，平行狀11例，扁丘狀4例，不規(guī)則1例，骨皮質增厚1例。14例可見清除或模糊的骨折線影，8例脛骨中上段內側骨折線以下骨膜反應范圍大于骨折線以上骨膜反應范圍，而外側相反。13例骨膜反應與骨皮質間有線狀透亮影，9例局部骨髓腔有帶狀高密度影，1例骨髓腔狹窄。結論X線平片是診斷疲勞骨折最有效可靠的方法之一，結合病史及特有的發(fā)病部位和影像表現(xiàn)，大多可以正確診斷。

骨；疲勞性骨折；放射攝影術；體層攝影術；X線計算機

疲勞骨折又稱應力性骨折，與各類創(chuàng)傷性骨折比較尚屬少見，通常這種骨折常在少數(shù)特定人群發(fā)生，但由于各種原因，近幾年疲勞骨折發(fā)生的范圍和人群有擴大的趨勢，且誤診治時有發(fā)生?，F(xiàn)將我院收集并證實的17例疲勞骨折加以回顧性總結分析，以期進一步提高對本病的認識和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組17例疲勞骨折中，男12例，女5例，年齡1歲半～68歲，平均19歲，其中12～20歲13例，占76%，全部病例以局部疼痛來就診，無明顯外傷史，就診時間以出現(xiàn)癥狀10天～1年不等。抬拳道運動員1名，舞蹈演員1名，建筑工人1名，普通中學生11名，武警戰(zhàn)士1名，兒童1名，患慢性肺病1名。

1.2 檢查方法

17例均攝有正側位平片，部分行CT檢查。一般初診考慮疲勞骨折者除治療觀察外并經定期攝片復查，直至骨折愈合。

2 結果

2.1 發(fā)生部位

左下肢8例，右下肢8例，肋骨1例；其中脛骨10例，中上1／3 9例，下段1例；腓骨3例；股骨2例；第2跖骨1例；肋骨1例。

2.2 X線表現(xiàn)

17例X線平片均有骨膜反應，其中與骨皮質呈平行狀11例，扁丘狀4例，不規(guī)則1例，骨皮質增厚2例。17例全部為不完全骨折。脛骨上段9例中，7例顯示內、外、后側皮質旁有骨膜反應，并可見橫貫長管狀骨的致密帶狀陰影，內側均有清楚或模糊的透亮不規(guī)則線影，內側骨折線以下骨膜反應范圍明顯大于骨折線以上的骨膜反應范圍，（即骨膜反應向骨折線之下延伸為主）而外側骨膜反應以向骨折線上方延伸為主。后側骨膜反應無明顯規(guī)律，1例顯示內、后側骨皮質旁骨膜反應，內側骨膜反應也是以向骨折線下延伸為主，外側無骨膜反應。1例顯示內側骨膜增生呈扁丘狀反應，與骨皮質間有線狀透亮影，其相鄰之腓骨局部骨皮質明顯增厚，骨髓腔狹窄。1例脛骨下段內側顯示扁丘狀骨膜反應，與骨皮質間有線狀透亮影，但無明顯骨折線。腓骨3例疲勞骨折發(fā)生部位均位于腓骨下段外踝上方5～6 cm處，2例可清楚顯示骨折線影，周圍都有骨膜反應，與骨皮質間有線狀透亮影與皮質平行，骨折線上下骨膜反應的多少與長度無明顯差異。1例顯示外側丘狀骨膜增厚，與骨皮質間也有線狀透亮影，無骨折線影，骨髓腔正常。股骨下段2例疲勞骨折，周圍均有骨膜反應，與骨皮質間也有線狀透亮影，后側可見骨折線影，可見橫貫髓腔的帶狀不規(guī)則密度增高影。

左足第2跖骨疲勞骨折1例，平片顯示紐扣狀模糊的骨痂影，看不到骨折線影。CT可見局部環(huán)繞一周的骨痂影，厚薄不均勻，還可顯示骨折線影。1例肋骨疲勞骨折患者經常咳嗽、氣短，平片見左胸第6肋骨模糊的骨折線影，無明顯錯位，少許骨痂形成。兩肺呈慢支、肺氣腫改變。

3 討論

疲勞骨折屬應力性骨折，文獻報道多發(fā)生在骨負重量大的部位［1－3］，多為持續(xù)反復應力作用下致骨小梁斷裂；從長管狀骨疲勞骨折的發(fā)生部位說明寬大的含松質骨多的干骺端與細的骨干交界處由于肌肉舒縮不協(xié)調應力不平衡也是導致疲勞骨折的因素。生長發(fā)育期的青少年，骨骼處于不斷的改建過程中，肌肉作用與骨的應力產生骨吸收大于骨改建時易發(fā)生疲勞骨折［4］。疲勞骨折有特定的好發(fā)部位，如脛骨上段，第2跖骨，腓骨下段（外踝上方），股骨下1／3處。本病也好發(fā)于特定人群，以運動員、中學生、入伍新兵及舞蹈演員等多見，本組病例發(fā)生于脛骨及中學生最多，基本符合文獻的報道［1］。骨折線是診斷疲勞骨折的可靠依據(jù)，如果就診早，因骨折端骨質吸收，骨折線可清楚顯示，若就診較晚，骨折部位骨髓腔內可見不規(guī)則、模糊的橫行密度增高影，骨折線不明顯，實為骨折的一種修復表現(xiàn)。疲勞骨折多為不全骨折，骨折線多呈橫行或稍斜行。無外傷的情況下骨膜增生（骨痂）為疲勞骨折的主要X線征象，范圍較局限，早期呈平行狀，與骨皮質之間有線狀透亮間隙，兩端呈移行性，無骨膜三角，爾后隨時間推移漸漸變濃密，縮小，邊緣銳利，與骨皮質融合，在骨折端呈小扁丘狀。這種演變過程是疲勞骨折的重要間接征象。

本組9例脛骨上段疲勞骨折，內側骨膜增生以向骨折線下方延伸為主，而外側骨膜反應自骨折線向上延伸為主，張瑞鑫等曾報道過［5］，但例數(shù)較少，9例脛骨中上段疲勞骨折有8例出現(xiàn)此征象，筆者認為可作為脛骨中上段診斷本病的特征性征象。本組其它部位的疲勞骨折無此特點。疲勞骨折患者，患病前大多有長時間、較大強度的運動史，休息后疼痛減輕，活動后疼痛又加重的反復過程，且疼痛不劇烈。結合特定的發(fā)病部位、骨折線及骨膜增生的特點，一般都能作出正確的診斷。個別不典型者，應與骨膜炎，骨髓炎及惡性骨腫瘤鑒別。骨膜炎的骨膜反應呈平行狀，光滑規(guī)整，與早期疲勞骨折不易鑒別，必須結合局部軟組織改變并定期復查來排除。骨髓炎有紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，X線表現(xiàn)急性以骨質破壞為主，且軟組織腫脹早于骨質破壞，且常有全身癥狀；慢性者以骨質修復為主，可有死骨及竇道形成，不難鑒別。惡性骨腫瘤生長速度較快，疼痛呈進行性加重，可有夜間痛，骨質破壞呈容骨性改變，骨膜反應不規(guī)則，可有Codman三角及瘤骨形成，軟組織腫快較明顯。短期內X線復查甚至作必要的活檢是鑒別的關鍵。

X線平片是診斷疲勞骨折最有效可靠的方法之一，結合病史及特有的發(fā)病部位和影像表現(xiàn)，大多可以正確診斷。必要時短期內復查或作其它影像學檢查符合骨折愈合的演變過程即可診斷。

［1］李勇剛，王仁法，張景峰，等.應力性骨折的影像學診斷［J］.中華放射學雜志，2005，1：72－75.

［2］孫鳳霞，李玉俠，韓東明，等.脛骨上段疲勞性骨折CT、MRI表現(xiàn)［J］實用放射學雜志，2007，12：1672－1674.

［3］李景學，孫鼎元.骨關節(jié)X線診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.1996，173－174.

［4］劉進海，劉保和.疲勞骨折的生物力學機制淺析［J］.中國矯形外科雜志.1996，16：794－794.

［5］張瑞鑫，王得璽.脛骨上段疲勞骨［J］.中華骨科雜志.1984，4（6）：354－457.

P445.4

A

1672－2639（2011）01－0060－02

2010－12－17；責任編輯 徐文梅］