趙雪梅，張 文，王建偉

(1.山東省立醫(yī)院，山東 濟南250021;2.濟空第一招待所分所，山東 濟南250002)

2007年5月1日實施的處方管理辦法第44條規(guī)定:醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預.2010年2月10日衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，規(guī)定了處方點評的定義、適用范圍、組織管理及實施方法，并將處方點評的結果進行了明確的分類;將不合理處方劃分為三類形式，即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方.另外，如何應用處方點評結果，如何對處方質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)改進，對多次開具不合理處方的醫(yī)師、不認真履行處方審核程序的藥師如何進行處罰，也做了明確的規(guī)定，可操作性非常強，對臨床藥學工作，特別是處方點評工作具有現(xiàn)實指導意義.現(xiàn)將某醫(yī)院2057張門診處方點評的結果進行綜合分析.

1 資料和方法

1.1 根據(jù)《規(guī)范》第三章第九條的規(guī)定，門診處方抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評絕對數(shù)不應少于100張.某醫(yī)院門(急)診處方每月為12～15萬張，因此，每月選擇10 d的處方，隨機抽取至少120張?zhí)幏?，共抽?010年1～12月門(急)診處方2 057張(其中1～5月未抽取小兒科處方)，占全年總處方量的1.17‰，涉及全院513位醫(yī)師.

1.2 根據(jù)《規(guī)范》的判斷標準，填寫《處方點評工作表》，計算藥品品種數(shù)、平均數(shù)，抗菌藥物數(shù)量、注射劑數(shù)量、國家基本藥物品種數(shù)、藥品通用名數(shù)、不合理處方及各自的比率，處方平均金額等.

1.3 說明注釋

1.3.1 所有抗菌藥物，無論口服、注射、局部應用，均統(tǒng)計在內(nèi).

1.3.2 同一溶媒，無論幾組注射劑，無論包裝規(guī)格是否相同，均按一個品種統(tǒng)計，如5%葡萄糖注射液，只要在同一張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)，無論500 mL、250 mL或100 mL，瓶裝或袋裝，均計為1種.

1.3.3 “臨床診斷”項，如為空白，則判定為1 －1，1 －10，3 －1，即:處方前記內(nèi)容缺項、開具處方未寫臨床診斷、無適應證用藥;如填寫“取藥”、“查體”等，則判定為 1 －10，3 －1，即:開具處方未寫臨床診斷、無適應證用藥;填寫極不清晰，無法辨認的，則判定為1－1，1－10，即:處方書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認、臨床診斷書寫不全.

1.3.4 門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，如在普通處方的后記中選擇“慢性病”、“老年病”、“外地”等理由，或使用門診規(guī)定病種處方，則按說明理由計;如果處方量為最小包裝(1盒、1瓶、1支)，而超過7日用量，則仍按未超量計.

1.3.5 處方內(nèi)容修改后，如當天取藥，可只簽名或蓋章;如第二天及以后取藥，除簽名或蓋章外，必須注明日期.

2 處方點評結果

2.1 點評的處方張數(shù)、藥品品種數(shù)、抗菌藥數(shù)量、注射劑數(shù)量、國家基本藥物數(shù)量、使用藥品通用名數(shù)量、處方的平均金額、處方醫(yī)師數(shù)等見表1.

表1 處方點評匯總表

續(xù)表1

2.2 按照《規(guī)范》，處方點評結果分為合理處方、不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方，其類型分布見表2.

表2 不合理處方類型分布

3 討論

3.1 從表1可以看出，處方平均用藥品種數(shù)為2.6，符合《處方管理辦法》和《規(guī)范》中每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)不超過5種的規(guī)定，也符合世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診藥品合理利用的標準［1］;抗菌藥物使用率平均為21.8%，符合世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診處方抗菌藥物使用率的標準;國家基本藥物使用率、藥品通用名使用率呈明顯的上升趨勢，但仍相對較低;注射劑的使用率略高于世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診處方注射劑使用率的標準，應加強宣傳和培訓.

3.2 從表2中可以看出，不合理處方主要為不規(guī)范處方，占不合理處方的58.4% ～90.4%，其次是用藥不適宜處方，超常處方所占比例最小.其中，《規(guī)范》中列舉的15項不規(guī)范處方情況，除1～5(西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方)、1～13(開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定)兩項未發(fā)現(xiàn)外，其他情況均有不同程度的存在.用藥不適宜處方主要是:適應癥不適宜，遴選的藥物不適宜，藥品超常處方主要是:無適應癥用藥，無正當理由超說明書用藥.

3.3 不合理處方案例分析 處方1，患者，女，54歲，臨床診斷:冠心病.處方用藥:消痛帖膏5帖，1帖，外用，一日一次;強骨膠囊，0.25 g×24 粒，0.25 g，口服，一日三次;鹽酸氨基葡萄糖膠囊240 mg×42粒，240 mg，口服，一日一次.

處方點評:本處方臨床診斷為冠心病，開具的三種藥品均與治療冠心病無相關性，應屬于“無適應證用藥”，但在點評工作中，一般判定為適應證不適宜，即臨床診斷與處方中的幾種藥物都沒有關系.

處方2，患者，女，65歲，臨床診斷:高血壓.處方用藥:貝那普利片，10 mg×14片，10 mg，口服，一日一次;琥乙紅霉素片，0.125 g×40 片，250 mg，口服，一日二次;乙酰螺旋霉素片，0.2 g×24 片，200 g，口服，一日三次.

處方點評:抗菌藥物應用于高血壓，屬于遴選的藥物不適宜，且未按抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范開具處方;琥乙紅霉素與乙酰螺旋霉素均為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，作用機制及抗菌譜相似，合用無必要性.乙酰螺旋霉素片，一次口服200 g(電子處方誤操作)所致，用量過大，用法用量不適宜.

處方3，患者，女，67歲，臨床診斷:視網(wǎng)膜病變.處方用藥:胰激肽原酶腸溶片，120 IU×24片，120 IU，點眼，一日三次.

處方點評:本處方中片劑用于點眼，屬于藥品的劑型或給藥途徑不適宜.

4 建議

4.1 加速電子處方的進程，用信息化代替人工審核，減少不規(guī)范處方，減少患者的來回奔波，減少糾紛.

4.1.1 處方開具時，處方前記的內(nèi)容，如費別、科別、患者年(月、日)齡、臨床診斷等必須選擇或填寫，否則無法開具處方.

4.1.2 某些藥品通用名很長(最多可達20多個字)，如重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白(益賽普)，精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)(優(yōu)泌樂50筆芯).電子處方可大大縮短處方書寫的時間，且不會出現(xiàn)錯字、別字.

4.1.3 藥品的劑型、規(guī)格由專人維護，開具處方時，只能在現(xiàn)有劑型、規(guī)格中選擇，避免了輸入的錯誤.

4.1.4 進一步規(guī)范劑型與給藥途徑之間的關聯(lián)，避免用法錯誤，如片劑“點眼用”.

4.1.5 門診處方超過7日用量、急診處方超過3日用量提示，計算機通過藥品裝量與用量之間的計算，將超量藥品提示醫(yī)師注明理由.

4.2 加強培訓，內(nèi)容包括《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、各專業(yè)用藥指南.

4.2.1 全員、全面培訓，知曉處方點評的重要性 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系;醫(yī)院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度.

4.2.2 分科室、分層次培訓 針對不同科室、不同職稱人員進行培訓，了解處方開具、審核、調(diào)配發(fā)藥各環(huán)節(jié)在合理用藥方面的作用.

4.2.3 對處方點評小組人員進行細致、深入的培訓，既有相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范，又有臨床醫(yī)學、臨床微生物、檢驗等內(nèi)容.

4.3 專家組提供技術支持

4.3.1 處方點評專家組由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成，為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢.

4.3.2 各專業(yè)根據(jù)專業(yè)指南、共識或臨床路徑，確定首選的藥物，或稱用藥路徑.

4.3.3 不首選國家基本藥物、開具高價藥、超說明書用藥、為同一患者同時開具兩種以上有相同藥理作用藥物等情況時，需要說明理由，如何說明？應由專家組給出一個操作性強的方案.

4.3.4 藥品的說明書更新較慢，其對適應證和用法用量的規(guī)定往往滯后于某些最新的循證醫(yī)學證據(jù)，但說明書是藥品使用的最高法律效力的依據(jù).因此既不影響臨床用藥，促進醫(yī)藥學科發(fā)展，又盡可能減少法律風險，是醫(yī)生和藥師都要謹慎面對的問題，也是處方點評工作中無法回避的問題.如氨基糖苷和喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗菌藥物，單次足量給藥抗菌效果好，且不良反應小于多次給藥，但說明書中仍要求兩次給藥.諸如此類問題也需要專家組給出明確的解決方案.

5 小結

處方點評不是一個人、幾個人的責任，也不是一個部門、幾個部門的責任，是醫(yī)院藥學參與臨床藥物治療的重要工作內(nèi)容和有效切入點.從最初以規(guī)范處方形式為主，到深入關注并點評藥物的不良反應、相互作用，藥師在處方點評工作中不能以監(jiān)督者和指導者自居，而應該與臨床醫(yī)療、醫(yī)務管理、質(zhì)量控制等部門密切配合、加強聯(lián)系、及時反饋，共同努力持續(xù)改進醫(yī)院處方質(zhì)量和水平，促進醫(yī)院藥學和臨床合理用藥的發(fā)展.

［1］李洋，顏虹.處方信息的分析和利用［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79 －81.