丁建鋒 郭宇寧 賈本讓 史俊青(.運(yùn)城市中心醫(yī)院骨病科; .山西運(yùn)城市衛(wèi)生學(xué)校 山西運(yùn)城 044000)

隨著人口老齡化社會(huì)的到來,老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),有效治療股骨粗隆間骨折,對(duì)提高骨折患者的生活質(zhì)量降低死亡率有積極意義。2007年1月至2009年3月,我科對(duì)11例非穩(wěn)定型股骨粗隆骨折進(jìn)行了人工股骨頭置換手術(shù),取得了滿意的效果,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者中,男性8例,女性3例,平均年齡73.5歲。致傷原因：行走時(shí)摔倒或扭傷等低能量損傷9例,高處墜落或車禍等高能量損傷2例。按Tronzo和Evans分型：Ⅲ型4例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例(圖1、2)。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后均予牽引制動(dòng),緩解疼痛,完成相關(guān)檢查后,2～3d內(nèi)手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,切開后方關(guān)節(jié)囊,顯露骨折后,保留股骨矩1.5cm行股骨頸截骨,取出股骨頭。復(fù)位大、小粗隆骨折塊,并臨時(shí)固定,以小粗隆或股骨髁間線為參照確定假體15°前傾角,以大粗隆頂點(diǎn)為參照確定人工股骨頭高度。關(guān)節(jié)試復(fù)位滿意后,以第三代骨水泥技術(shù)固定股骨加長(zhǎng)假體,骨水泥固定股骨大、小粗隆骨塊,重塑股骨粗隆,骨水泥凝固后,關(guān)節(jié)復(fù)位。留置引流管,逐層縫合切口。

1.3 圍手術(shù)期處理

患者于術(shù)前30min開始應(yīng)用抗生素,至術(shù)后3～5d。術(shù)后常規(guī)留置引流24～48h,并記錄引流量,術(shù)后第1天可取半坐位,患側(cè)肢體外展中立位,禁行過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位,以避免患側(cè)股骨頭后脫位。積極下肢肌群的等長(zhǎng)收縮鍛煉,積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后3～5d持拐下地不負(fù)重活動(dòng),根據(jù)個(gè)體情況,術(shù)后1～2周在助行器幫助下負(fù)重下地活動(dòng)。出院后門診隨訪每月1次,骨折臨床愈合后每3個(gè)月1次。

2 結(jié)果

病歷隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月,平均18個(gè)月。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評(píng)估在術(shù)后4周進(jìn)行,11例患者獲完整隨訪資料,Harris評(píng)分：優(yōu)3例,良6例,優(yōu)良率81.8%。

3 討論

對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡股骨粗隆間骨折,內(nèi)固定手術(shù)往往時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后護(hù)理困難、下地時(shí)間晚、并發(fā)癥多、死亡率高。而且因骨質(zhì)疏松,手術(shù)很難做到堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭壞死、釘板松動(dòng)、骨折不愈合、下肢深靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。Yoo等[1]報(bào)道應(yīng)用95°角鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,25%患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。手術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間臥床,部分患者骨折尚未愈合,就可能被墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥奪去了生命。AO認(rèn)為股骨粗隆間骨折死亡率高,可能是老年人的最后一次災(zāi)難。因此,對(duì)于健康狀況欠佳,合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,治療的重點(diǎn)不是如何復(fù)位固定,而應(yīng)以延長(zhǎng)患者生命,提高生活質(zhì)量,減少死亡率為目的。盡量采取簡(jiǎn)捷、有效的手術(shù)方法,縮短患者的臥床時(shí)間,從而有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。不少學(xué)者選擇了骨水泥型人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折,Chan[2]報(bào)告55例平均年齡84.15歲的股骨粗隆間骨折患者,采用人工股骨頭置換手術(shù),手術(shù)后即可負(fù)重,療效滿意。李永獎(jiǎng)等[3]將135例老年股骨粗隆間骨折隨機(jī)分為A、B2組,A組為內(nèi)固定組,B組為人工股骨頭置換組。治療結(jié)果顯示A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組,而關(guān)節(jié)功能評(píng)分A組優(yōu)良率為69.16%,B組優(yōu)良率為86.13%。該作者認(rèn)為人工股骨頭置換操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,避免了骨折不愈合和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥,更適合于老年股骨粗隆間骨折的治療。

股骨粗隆間骨折的老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病,雖多為低能量損傷所致,但如果未得到及時(shí)的治療,極易留下髖內(nèi)翻畸形、肢體短縮等后遺癥,甚至因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等危及生命的并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張對(duì)有條件的股骨粗隆間骨折患者盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療[4]。人工股骨頭置換術(shù)治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆骨折,術(shù)后可以早期下地,減少長(zhǎng)期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患肢要適當(dāng)抬高,鼓勵(lì)患者盡早開始踝關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),并多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作;盡可能早期下床活動(dòng),下肢穿逐級(jí)加壓彈力襪;術(shù)前12h或術(shù)后12～24h開始每日1次皮下注射低分子肝素鈣,不少于7～10d[5]。

我院自2007年1月嘗試使用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折,其適應(yīng)證選擇為：(1)年齡＞65歲;(2)伴嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松不適合內(nèi)固定治療;(3)股骨粗隆間骨折為不穩(wěn)定型;(4)無絕對(duì)手術(shù)禁忌證;(5)內(nèi)固定手術(shù)失敗病例。我們所治療的11例患者,平均術(shù)時(shí)60min,通過6～18個(gè)月的隨訪,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為81.8%。我們認(rèn)為對(duì)于老年股骨粗隆間非穩(wěn)定型骨折,人工股骨頭置換顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,通過理論及臨床應(yīng)用結(jié)果,證明使人工股骨頭置換術(shù)治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆骨折,能有效重塑股骨粗隆,具有很好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,避免了術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生,保證了髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù),不失為一種較好的治療方法。但因本組病例數(shù)量有限,隨訪時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

圖1

圖2

[1] YooMC,ChoY,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 digress angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2005,19：687～692.

[2] Chan K C,G ill GS.Cemented hemiarthorplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,371： 206～215.

[3] 李永獎(jiǎng),張力成,楊國(guó)敬,等.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2007,10：35～38.

[4] 張經(jīng)緯,蔣垚,曾炳芳,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25：7～11.

[5] 邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,等.中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議[J].中國(guó)醫(yī)刊,2006,41：31～35.