郝義彬

(鄭州市中心醫(yī)院 河南 鄭州 450001)

雖然國家已經(jīng)出臺了大量有關公立醫(yī)院改革的相關政策，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱，其主要原因是公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟下運作，但卻受到了計劃經(jīng)濟的制約。因此，如何明確公立醫(yī)院發(fā)展的定位，理順公立醫(yī)院的改革走向和改革政策，是公立醫(yī)院在改革過程中應明確的一個主題。

1 公立醫(yī)院經(jīng)營中存在的問題

1.1 公立醫(yī)院產(chǎn)權關系的不明晰

在管理體制上，公立醫(yī)院產(chǎn)權關系的不明晰，極易導致政府的政事不分，使得政府從辦醫(yī)院向管醫(yī)院方向轉變的道路較為艱辛，這也是部分城市提出研究如何管辦分離的最主要原因。目前，大多醫(yī)院實行收費透明，向病人提供收費清單，但其中紙張的成本就完全由醫(yī)院承擔，而又沒有這樣的收費項目，使得醫(yī)院因此而每年多支出十幾萬元左右的成本。另外，公立醫(yī)院產(chǎn)權關系的不明晰也易導致醫(yī)院的國有資產(chǎn)代表權和經(jīng)營權不分。現(xiàn)有的公立非營利性醫(yī)院都是國有資產(chǎn)，因此其在作出重大決策時，應該由相應的國有資產(chǎn)管理部門來管理，不應是院長一人說了算，但實際上，現(xiàn)在的公立醫(yī)院往往在這方面權力過大，幾百萬元或上千萬元的設備只要院長同意就可購買，根本不需經(jīng)國資委討論通過。

1.2 公立醫(yī)院的法人治理結構不明確

公立醫(yī)院的直接法人是醫(yī)院院長，但公立醫(yī)院院長目前承擔的責、權、利難以統(tǒng)一，這最終造成公立醫(yī)院院長的權力畸形，使得公立醫(yī)院的法人治理結構不明確。即在某些方面沒有任何權力，而在另外一些方面卻又權力過大。如：近來與醫(yī)療服務關系密切的原材料如藥品、低值易耗品等價格飛速上漲，引起醫(yī)療服務成本上升，而醫(yī)療服務依然嚴格執(zhí)行政府規(guī)定的價格，導致公立醫(yī)院出現(xiàn)全行業(yè)的政策性虧損。這是改革開放以來公立醫(yī)院整個制度變遷的起點，雖然公立醫(yī)院具有獨立法人資格，但不具備獨立法人的地位和機制。如院長在人事權上就權力過小，沒有任何人事權，在部分城市地區(qū)，醫(yī)院的人事權在人事局，甚至連衛(wèi)生局也沒有人事權。公立醫(yī)院運行的好壞，雖然與醫(yī)院院長能力有較大關系，但問題的核心不是院長的能力問題，而是如何形成發(fā)揮院長權力的必要氛圍。院長的任期目標與院長利益關系較小，院長行為完全來自于其責任心和醫(yī)德，導致了院長負責制流于形式，從而使公立醫(yī)院院長既難當也好當。

1.3 公立醫(yī)院社會定位和市場定位間的矛盾

公立醫(yī)院的社會定位由于是非營利性機構，因此承擔著政府的部分福利職能，社會效益的提高應是其追求的目標之一。同時，由于我國醫(yī)療保險政策的特殊性，政府明確要求醫(yī)院能提供低廉優(yōu)質的服務，要實現(xiàn)這個目標，政府應拿出足夠的補貼，提高醫(yī)院的競爭能力和完善醫(yī)院的運行機制。但是，在目前政府補償機制和醫(yī)院內(nèi)部運行機制不完善的情況下，醫(yī)院存在以藥補醫(yī)現(xiàn)象是必然的結果，低廉優(yōu)質也就只能成為一個口號，這就導致政府和居民對醫(yī)療費用的不滿。而政府對醫(yī)院的補償現(xiàn)狀又決定了公立醫(yī)院必須在醫(yī)療市場中取得收入、維持生存，即是作為一個市場主體存在。但在政府補償不到位的情況下，公立醫(yī)院的社會定位往往與市場定位存在著較大的差距，從而會使公立醫(yī)院無所適從或干脆自行其是，鑒于目前公立醫(yī)院的市場競爭環(huán)境仍不完善，這極大地影響了公立醫(yī)院的市場活力和競爭力。

2 國有公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制改革的方向和思路

從國際上看，公立醫(yī)院改革的趨勢是，直接接受政府預算撥款的醫(yī)院在不斷減少。國外公立醫(yī)院的改革方向主要有醫(yī)院自治、公司化和私有化三種形式。目前我國公立醫(yī)院管理的自治程度還比較低。衛(wèi)生主管部門對公立醫(yī)院的監(jiān)督往往表現(xiàn)為直接的行政干預，集中體現(xiàn)在醫(yī)院的財政、資產(chǎn)以及人事調配管理都是由衛(wèi)生行政主管部門直接決定，醫(yī)院的決策權受到較大限制。實施醫(yī)院自治，不但可使公立醫(yī)院獲得更大的經(jīng)營自主權，而且政府也可以從具體事務的管理中解放出來，把工作重點放在宏觀控制和監(jiān)督評價上。

2.1 明晰產(chǎn)權關系，引入競爭、激勵、監(jiān)督和制約機制，提升公立醫(yī)院的管理水平

我國的公立醫(yī)院公司化改革應該在公有制的基礎上，通過明晰產(chǎn)權關系，引入公司的組織結構、經(jīng)營理念和管理方式，強化競爭、激勵、監(jiān)督和制約機制，從而提升公立醫(yī)院的管理水平和運行效率的運作方式。改革要實現(xiàn)所有權和經(jīng)營權的分離，建立和完善公立醫(yī)院的法人治理結構，明確劃分公立醫(yī)院權力機構、決策機構、經(jīng)營機構和監(jiān)督機構各自的責任和利益關系。政府作為出資者，擁有公立醫(yī)院的所有權。醫(yī)院董事會和理事會，是醫(yī)院的決策機構。董事會或理事會任命醫(yī)院院長，負責醫(yī)院的具體經(jīng)營，建立有政府管理部門和醫(yī)院員工參加的監(jiān)事會，對公立醫(yī)院的經(jīng)營方向和國有資產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

2.2 醫(yī)院的所有權、所有自治醫(yī)院歸屬政府所有

1992年以后陸續(xù)對陳篤生醫(yī)院、宏茂橋社區(qū)醫(yī)院等進行重組。其操作方式是首先使醫(yī)院改組為醫(yī)院公司，實行公司化運營，然后在較短的時間內(nèi)實行重組加入新加坡保健公司，成為其子公司。目前，新加坡保健保公司有11個子公司。這個過程并不意味著國家醫(yī)院的私有化，這些醫(yī)院仍是公立醫(yī)院，仍在國家衛(wèi)生方針政策指導下從事醫(yī)療服務，但是它們的經(jīng)營管理方式發(fā)生了變化，醫(yī)院在公司法的規(guī)定下進行私營運作，即以國有民營的方式進行管理。1987年9月建立新加坡保健企業(yè)，政府對保健企業(yè)擁有100%的股權。保健企業(yè)的使命是通過下屬醫(yī)院的醫(yī)療設施和一整套高效的管理方式，以最節(jié)省成本的方法為病人提供最優(yōu)良的醫(yī)療與保健服務。

2.3 價格統(tǒng)一、衛(wèi)生部對醫(yī)院擁有管理控制權

在醫(yī)療服務價格上，衛(wèi)生部對醫(yī)院有管理控制權。具體表現(xiàn)為以下方面：規(guī)定各級別病房的醫(yī)藥服務、環(huán)境和服務態(tài)度所應達到的水平；按照病房級別規(guī)定醫(yī)院所能執(zhí)行的最高收費標準；按照消費物價指數(shù)+X，規(guī)定醫(yī)院每年的收入增長率；為各改制醫(yī)院規(guī)定病床總數(shù)和不同級的病床數(shù)量；控制各?？撇块T的發(fā)展和新醫(yī)藥科技的引進；根據(jù)病人的門診就診和使用不同級別病房；按不同的津貼把資金直接撥付給醫(yī)院。同時，衛(wèi)生部對保健企業(yè)進行直接監(jiān)督管理。對于醫(yī)院公司化后的多樣化經(jīng)營活動，如修改公司的組織章程、發(fā)行新股票和貸款、發(fā)行股票、有關合并方面的建議、出售或轉讓公司的資產(chǎn)、開設新的子公司、公司的終止和解散、醫(yī)療收費的調整、委任公司董事、公司首席執(zhí)行官的聘用等，衛(wèi)生部擁有絕對的管理控制權。

國外公立醫(yī)院改革中，通過制定、頒布法律的形式為醫(yī)院改革奠定法律基礎。這一點為我們提供了一種新的改革思路和方法，借助于法律的力量指導公立醫(yī)院改革，不僅可以從法律上保證改革的順利實施，又可以增強改革的透明度，明確參與改革各方的責任、權利和義務，對于在改革過程中把握的正確方向、規(guī)范操作過程、保證改革目標的實現(xiàn)等均具有重要意義。

3 公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展趨勢與對策

根據(jù)市場經(jīng)濟理論，完全的市場化競爭主體必須具備與之相適應的導入市場概念的體制和機制。隨著我國由計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制的轉變，醫(yī)院實際也已進入準市場狀態(tài)，這就需要醫(yī)院逐步向市場化競爭主體轉變，公立醫(yī)院高層專業(yè)管理者要結合中國市場經(jīng)濟改革大環(huán)境和特征，引入市場經(jīng)營新概念，解決機構僵化、經(jīng)營不靈、資源虛耗、服務滯后等弊病，以大經(jīng)營的理念經(jīng)營醫(yī)院，建立和完善公立醫(yī)院的“醫(yī)療衛(wèi)生服務”市場經(jīng)營機制，在公立醫(yī)院的發(fā)展中尋求一種最佳的經(jīng)營方式。

3.1 轉制并不是弱化政府的監(jiān)督，更應強化政府的管理

我國的醫(yī)療服務體系是在計劃經(jīng)濟體制下由政府和集體投資建立起來的，醫(yī)療機構歸屬政府直接管理，但政府的精力與財力又非常有限，普遍存在著管理不到位的現(xiàn)象。因此，我國政府應該在學習國際經(jīng)驗的基礎上，加快公立醫(yī)院管理體制改革步伐，從直接舉辦醫(yī)院向管理和監(jiān)督醫(yī)院的職能方向轉變，特別是在市場經(jīng)濟體制下，政府在醫(yī)療領域的責任主要體現(xiàn)在為居民購買醫(yī)療服務的質和量上，而不是醫(yī)療機構的數(shù)目和規(guī)模上。從國外經(jīng)驗看，通過醫(yī)院改制不但原有的公立醫(yī)院獲得了更大的經(jīng)營自主權，而且政府也從具體事務的管理中解放出來，把工作重點放在宏觀控制和監(jiān)督評價上。

3.2 規(guī)范醫(yī)療市場參與方的行為，加強對現(xiàn)代公有制醫(yī)院的經(jīng)營管理

改革開放后，經(jīng)濟領域的改革給生產(chǎn)和流通領域帶來了生機和活力，其他行業(yè)的職工得到較好的收入和福利待遇，使社會上出現(xiàn)了“腦體倒掛”現(xiàn)象，所謂的“手術刀不如剃頭刀”。在這種近距離比較的作用下，醫(yī)務人員報酬的市場化訴求和趨勢越來越明顯，而醫(yī)療服務領域是否可以引入市場機制尚在理論探討，對這種訴求沒有很好的應對措施。于此同時，國家對醫(yī)院的財政撥款占醫(yī)院支出的比重繼續(xù)降低，公立醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損的情況仍然存在，公立醫(yī)院依然要靠業(yè)務收入來維持自身的生存和發(fā)展。社會迫切要求衛(wèi)生行政部門加強對公立醫(yī)院的價格管理。國有公立醫(yī)院的迅速擴張和成長已使改革陷入比較困難的局面。如果繼續(xù)現(xiàn)行的公立醫(yī)院投入政策，醫(yī)療費用的持續(xù)上漲將難以遏制。實現(xiàn)公立醫(yī)院有效治理的外部條件在于，政府應提高整個醫(yī)療服務的效率，建立和完善醫(yī)院監(jiān)管制度。同時，制定規(guī)則、理順醫(yī)療服務價格、降低大型檢查項目的價格；規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)與公立醫(yī)院關系，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的行為，規(guī)范醫(yī)療保險結算方式等。

3.3 建立公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)出資人制度

公立醫(yī)院的治理結構發(fā)生變化，可以通過兩種結構進行。一種是公立醫(yī)院的出資人和監(jiān)管部門與各公立醫(yī)院的經(jīng)營者簽訂嚴密的可量化評估的經(jīng)營管理合同；另一種是公法人治理結構，政府有關部門代表、人民代表、公益人士和專業(yè)組織組成公立醫(yī)院的董事會，由董事會聘請院長。由院長組成院務會領導班子，負責醫(yī)院的經(jīng)營管理，并擁有充分的人事權，根據(jù)醫(yī)院的需要聘任和解聘員工。通過這一改革，可以使公立醫(yī)院很長的縱向委托代理關系盡可能地扁平化，從而提高公立醫(yī)院的效率，與此同時，兼顧其社會目標和社會功能的實現(xiàn)。另外組成由來自政府、人大、政協(xié)以及有關專業(yè)協(xié)會的人員組成監(jiān)事會對醫(yī)院進行監(jiān)管。

總而言之，公立醫(yī)院體制改革要循序漸進，穩(wěn)步實施，絕不能搞一刀切。對現(xiàn)有的公立醫(yī)院進行產(chǎn)權制度改革的同時，還要進行配套改革，如人事分配制度改革、醫(yī)院各項規(guī)章制度、強化內(nèi)部管理等。要以科學發(fā)展觀結合本地實際，揚長避短，選擇適合醫(yī)院自身發(fā)展的改革方式。無論采取什么樣的改革方式，群眾擁護、社會滿意、醫(yī)院發(fā)展是成功的標志。要通過改革，引入先進的管理模式和運行機制。形成以公有制為主體、多種所有制并存的多元化辦醫(yī)格局，最大限度地調動所有者、經(jīng)營者、管理者和醫(yī)務人員的積極性，進一步規(guī)范醫(yī)療服務措施，逐步規(guī)范和完善臨床路徑，加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理。逐步開展公立醫(yī)院績效評估，使醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院管理協(xié)會真正成為行業(yè)組織，代表行業(yè)利益，以建立起醫(yī)務界的整體行業(yè)自律。

[1]鄭大喜；新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的財務管理研究[J];中國社會醫(yī)學雜志.2010，27（5）.

[2]中共中央國務院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案［N］.健康報，2009-04-08（1-2）.