賈云

(樂山井研縣人民醫(yī)院 四川樂山 613100)

隨著腹腔鏡手術(shù)熟練程度、技術(shù)條件及器械的進(jìn)一步改進(jìn)和提高,近幾年來,腔鏡肝切除的報道也越來越多。本文分析并比較我院肝膽外科2007年1月至2010年6月期間施行的腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)病例,旨在說明腹腔鏡肝切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,進(jìn)而闡明在一定條件下行腹腔鏡肝切除是安全、可行的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象的來源 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),收集我院肝移植腔鏡外科2007年1月至2010年6月間腹腔鏡肝部分切除術(shù)病歷和同期開腹肝部分切除手術(shù)病歷。

1.1.2 分組 按照手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組,各15例。

納入標(biāo)準(zhǔn):病變位于Couinaud II—VI段或位于肝臟的邊緣或表面；良性病變不超過15cm,惡性腫瘤不超過10cm；患者肝功能要求在Child分級B級或B級以上,術(shù)后殘余肝臟能夠滿足患者的生理需要；既往無上腹部手術(shù)史(尤其是肝膽疾病手術(shù)史)；無心、肺、腦、腎等其它重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 開腹手術(shù)中行肝三葉、肝中葉或右半肝切除病例；行膽總管手術(shù)病例；肝硬化失代償期:腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡肝切除術(shù) 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,患者取平臥位,麻醉生效后,常規(guī)消毒鋪巾,在臍緣上弧形小切口長1.2cm,逐層切開皮膚,皮下組織,穿刺建立氣腹,進(jìn)套管及腹腔鏡,探查腹腔及切口下組織未見異常,常規(guī)切開另3個小切口,與左鎖骨中線左肋緣下2cm穿刺,穿刺進(jìn)套管及器械。腹內(nèi)壓在15mmHg以下,用30b角內(nèi)視鏡頭,病人仰臥位,根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)臺角度,先后用肉眼觀察肝臟腫瘤部位及有無腫瘤轉(zhuǎn)移情況,用術(shù)中鏡下超聲觀察結(jié)合術(shù)前CT或MRI影像資料,判斷管道的走行。肝切除步驟:(1)探查肝臟,及腹腔有無轉(zhuǎn)移情況。(2)顯露腫瘤,保護(hù)周圍組織,沿腫瘤邊緣2cm處用電刀直接做局部切除。(3)離斷肝實質(zhì),肝表面1cm厚用電刀切開即可,對于肝斷面較粗血管分離清楚后直接用鈦央央閉。(4)最后用鈦央央閉后切斷較大的主干或分支,對肝創(chuàng)面進(jìn)行電灼止血,對顯露出的脈管,則視其粗細(xì)予鉗夾或電灼處理。在結(jié)束手術(shù)前,在肝斷面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠或覆蓋止血紗仃,常規(guī)放置腹腔引流管1根,由腹部右側(cè)穿刺孔引出并固定。(5)將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi),經(jīng)擴(kuò)大腹部1個穿刺切口后取出標(biāo)本。

1.2.2 開腹肝切除術(shù) 據(jù)病灶部位不同,阻斷或結(jié)扎左或右半肝入肝血流；半肝脈管分離困難時,也可間歇阻斷全肝入肝血流。規(guī)則性肝切除時按肝段、肝葉的標(biāo)志切肝,局部不規(guī)則切除時切肝線距病灶約2cm,使用PMOD斷肝技術(shù)離斷肝實質(zhì),遇到較粗的血管及膽管予以結(jié)扎或縫扎,移出標(biāo)本,沖洗肝創(chuàng)面,徹底止血,放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組患者一般臨床資料

2005年1月至2007年6月間肝部分切除術(shù)30例,(左葉II、III、Ⅳ段)肝血管瘤14例,原發(fā)性肝癌16例。其中腹腔鏡肝切除組15例。包括左外葉(II、IIl段)5例,III、Ⅳ段2例,II、III、Ⅳ段5例,開腹肝切除組15例,包括左外葉(Ⅱ、III段)13例,II、III、Ⅳ段2例。比較年齡、性別、體重、腫塊直徑差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,以上因素2組間具有可比性；切口長度在2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。本組病例均由同一組醫(yī)生施行手術(shù),且術(shù)中均無行肝門阻斷,故在肝切除技術(shù)上具有可比性,見表1。

表1 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組一般臨床資料比較(±s)

表1 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組一般臨床資料比較(±s)

注:P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示

指標(biāo) 腹腔鏡肝切除組 開腹肝切除組 P年齡(年) 48.53±7.65 45.13±10.66 0.324性別(男/女) 10/5 8/7 0.709體重(kg) 61.90±7.43 59.81±9.39 0.558腫塊直徑(cm) 3.65±1.39 5.07±1.96 0.056切口長度(cm) 3.75±0.92 20.13±5.15 0.000

2.2 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組術(shù)中和術(shù)后情況比較

比較腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組手術(shù)時間的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.676)；開腹肝切除組的術(shù)中出血量比腹腔鏡組多143.33mL(P=0.027):開腹肝切除組術(shù)后進(jìn)食時間比腹腔鏡肝切除組長2.34d(P=0.000)；開腹肝切除組術(shù)后院時間比腹腔鏡肝切除組長10.07d,見表2。

表2 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組術(shù)中和術(shù)后情況比較(±s)

表2 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組術(shù)中和術(shù)后情況比較(±s)

注:P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義

指標(biāo) 腹腔鏡肝切除組 開腹肝切除組 P值手術(shù)時間(min) 170.00±92.25 181.67±53.31 0.676術(shù)中出血量(mL) 250.00±136.28 393.33±194.45 0.027術(shù)后進(jìn)食時間(d) 1.33±0.49 3.67±0.62 0.000住院時間(d) 6.80±1.47 16.87±7.78 0.000

2.3 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組近期并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者均無術(shù)后并發(fā)癥,剖腹組患者術(shù)后并發(fā)傷13例感染5例。比較腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組2組手術(shù)方式患者近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.441)見表3。

表3 2組近期并發(fā)癥比較

3 討論

腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的重要組成部分,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到外科的多個領(lǐng)域,腹腔鏡下膽囊切除、結(jié)直腸切除等手術(shù)已逐漸取代開腹手術(shù)而成為首選的術(shù)式,這些手術(shù)的安全性和微創(chuàng)性也得到了充分肯定。自1991年Reich[1]等首次報道腹腔鏡肝切除術(shù)以來,與腹腔鏡有關(guān)的肝切除報道逐年增多,1993年wayand[2]等最早報道腹腔鏡肝癌局部切除術(shù),國內(nèi)于1994年由周偉平[3]等開展了首例腹腔鏡肝切除術(shù),但腹腔鏡在肝臟外科的應(yīng)用仍處于幼年時期,主要原因是肝臟血運十分豐富,內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,切面容易出血,且腹腔鏡手術(shù)因為是非直視的遠(yuǎn)距離器械操作手術(shù),腹腔鏡下不易控制出血,肝門血流阻斷困難以及肝臟生理的特殊性和手術(shù)器械的局限性等,使腹腔鏡肝切除的發(fā)展較為緩慢。但是隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的改進(jìn),進(jìn)展很快,目前國內(nèi)外已有很多單位能開展該手術(shù),并已完成了大量的病例,其手術(shù)的適應(yīng)證也被逐漸擴(kuò)大,肝切除的范圍已由肝邊緣淺表病變的局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除[4]。

腹腔鏡肝切除與傳統(tǒng)開腹肝切除的比較:(1)在手術(shù)切口方面,腹腔鏡手術(shù)時術(shù)者在病人體外操作即可,勿須將手伸人體內(nèi),氣腹的建立、光源深達(dá)體內(nèi),保證了良好的術(shù)野,因此,腹腔鏡手術(shù)口可以很小,這一點非常符合年輕女性患者的需要。另外,腹腔鏡手術(shù)時切口分散并有套管保護(hù),其損傷程度應(yīng)＜各小切口的總和,這一點對于術(shù)后生活質(zhì)量的提高有很大的幫助。(2)在并發(fā)癥上,腹腔鏡手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥中,出血和CO2氣栓仍然是最難解決的矛盾。目前臨床上較多采用間歇肝門阻斷法來控制術(shù)中出血,有一定效果。(3)相對開腹肝切除術(shù),腹腔鏡肝切除術(shù)還具有:手術(shù)視野清晰；術(shù)后組織連輕,對肝癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)可能需再次手術(shù)治療提供更好的條件:對免疫功能損較輕,有利于術(shù)后更早地進(jìn)行輔助治療；對合并肝硬化門靜脈高壓的病人,腹腔肝切除術(shù)對腹擘損傷輕,對腹壁一體靜脈交通支的破壞少；近期療效優(yōu)于開腹,期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)勢[5～6]。

總之,微創(chuàng)技術(shù)實施肝切除術(shù)是歷史發(fā)展的必然趨勢,在一定的條件下,腹腔肝切除術(shù)相對傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)是安全、可行的手術(shù)方式,且具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,在臨床中有其廣闊的應(yīng)用前景?？梢灶A(yù)見,在不久將來,腹腔鏡肝切除術(shù)必將在臨床中發(fā)揮其重要作用,使更多的患者最大程度地獲益。

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