李克文，張國秋

青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科西寧810001

(2010-12-09收稿 責(zé)任編輯 徐春燕)

2008年4月至2009年4月，作者應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折50例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例股骨粗隆間骨折患者中男24例，女26例;年齡25～72歲。受傷原因:摔傷20例，車禍傷18例，墜落傷12例。左側(cè)29例，右側(cè)21例。按改良 Evens-Jensen分型:Ⅱ型38例，Ⅲ型12例。

1.2 術(shù)前處理 50例患者入院后均拍攝雙髖關(guān)節(jié)X線片，必要時行CT檢查。皮牽引或骨牽引制動，糾正原有的髖內(nèi)翻畸形，使骨折部基本對位。合并心血管疾病患者(11例)，血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，服用阿司匹林等抗凝藥物者術(shù)前1周停用。糖尿病患者(7例)空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖在11 mmol/L以下。呼吸系統(tǒng)疾病患者(13例)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)前1 d及術(shù)前30 min給予抗生素。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于牽引床，取患側(cè)股骨大粗隆下外側(cè)直切口，長約6～8 cm，切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露骨折斷端，進(jìn)行復(fù)位。取大粗隆下方2～3 cm為進(jìn)針點(diǎn)，在股骨外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)處通過135°頸干角定位器，保持10°～15°前傾角，沿股骨頸中心軸線鉆入一枚導(dǎo)針，在C型臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下鉆至股骨頭下約0.5～1 cm處，再經(jīng)C型臂X光機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頸中心軸線上。以鉆入導(dǎo)針長度減去0.5 cm為拉力螺釘長度，擴(kuò)孔、攻絲，置入拉力螺釘，使髖螺釘在牢固致密的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)中與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線相平行［1］。然后安裝合適長度鋼板于股骨外側(cè)，至少有3枚皮質(zhì)螺釘鎖住股骨近端，鎖緊拉力螺釘釘尾。同時注意小粗隆是否有分離，如有分離，應(yīng)以拉力螺釘或鋼絲固定，以防引起髖內(nèi)翻畸形。術(shù)中盡量復(fù)位小粗隆，用螺釘固定［2］。常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，使用心電監(jiān)護(hù)，24～48 h內(nèi)拔除引流管，2周后拆線。術(shù)后第2天行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后臥床期間保持患肢的特殊體位:仰臥位雙膝間墊枕，患肢外展20°～30°，保持中立位。術(shù)后次日即將患肢置于CPM機(jī)上進(jìn)行被動運(yùn)動，1周后行床邊膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，4～8周后扶拐下地不負(fù)重行走，3個月后恢復(fù)完全負(fù)重活動。

1.5 隨訪 50例患者均獲隨訪，隨訪時間6～15(7.9±2.9)個月。根據(jù)骨折愈合情況、功能恢復(fù)程度及患者是否滿意分為優(yōu)、良、差三級［3］。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)中出血 100～400(305.0±73.5)mL。手術(shù)時間50～110(79.8 ±14.9)min。患者術(shù)后均順利出院，骨折均愈合，愈合時間 1.5～5(3.8 ±1.2)個月。療效評價:優(yōu) 43 例(86.0%)，良5 例(10.0%)，差2 例(4.0%)。典型病例手術(shù)前后X線片比較見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后X線片比較A1，B1:患者王某右粗隆間骨折術(shù)前及DHS內(nèi)固定術(shù)后;A2，B2:患者沈某左粗隆間骨折術(shù)前及DHS內(nèi)固定術(shù)后。

3 討論

股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之間，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成。股骨上端解剖結(jié)構(gòu)特殊，在此，股骨干和股骨頸間形成了向內(nèi)傾的頸干角和向前傾的前傾角。而股骨上端除承受壓應(yīng)力外，還承受較大拉伸力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力。以上解剖和力學(xué)特點(diǎn)決定了股骨上端易發(fā)生骨折，另一方面，粗隆間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，骨質(zhì)疏松的發(fā)生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，二者的結(jié)合部骨質(zhì)最薄弱，因此易發(fā)生粗隆間骨折。

股骨粗隆間骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療:骨(皮膚)牽引加穿丁字鞋，適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，既可作為術(shù)前準(zhǔn)備，又特別適合無移位的穩(wěn)定性骨折，或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患而不適合手術(shù)者，或嚴(yán)重粉碎性骨折而不適宜手術(shù)內(nèi)固定者。手術(shù)治療:如患者無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不列入外科手術(shù)禁忌范圍，手術(shù)治療較保守治療更有效。在現(xiàn)代手術(shù)已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的主流［4］，手術(shù)治療方法也越來越多。多采用內(nèi)固定治療，內(nèi)固定物有加壓空心釘、折斷螺紋釘、外固定架、DHS、DCS、PFN、Gammar釘、股骨近端解剖鋼板和人工關(guān)節(jié)置換等?，F(xiàn)階段治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法以DHS內(nèi)固定術(shù)為主。該組治療結(jié)果表明DHS內(nèi)固定術(shù)有以下的優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)操作簡單，易于掌握，且手術(shù)創(chuàng)傷不大。②其結(jié)構(gòu)合理，因?yàn)榻说闹麽斴^粗，在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在輕中度骨質(zhì)疏松和骨折端粉碎的情況下亦能有效固定。③主釘在鋼板套筒內(nèi)滑行機(jī)制可使負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至骨折端，保持骨折端復(fù)位嵌壓，有利于骨折穩(wěn)定和愈合。④固定符合生物力學(xué)要求，DHS經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)將股骨距、頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁及股骨粗隆部一體固定，其固定位置符合髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線。⑤能提供早期的關(guān)節(jié)活動。⑥解決了一般內(nèi)固定不牢的弊端，避免因內(nèi)固定不良造成的畸形愈合和骨不連。該組患者治療的優(yōu)良率達(dá)96%。DHS內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折雖然療效較佳，但此術(shù)式和任何其他手術(shù)一樣，也存在并發(fā)癥。DHS的主釘較粗，對股骨頭松質(zhì)骨和大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)有一定的要求，因此嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和大轉(zhuǎn)子粉碎骨折的患者難以完成有效固定，患者術(shù)后易并發(fā)螺釘退出或釘尖切割股骨頭、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形(可達(dá)16% ～21%［5］)而致手術(shù)失敗。該組2例術(shù)后骨折愈合差，有嚴(yán)重髖內(nèi)翻或外旋畸形。

作者體會以下幾點(diǎn)有助于改進(jìn)和完善手術(shù)操作，提高臨床療效:①充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取早期手術(shù);術(shù)前正確評估全身情況，積極治療伴隨的內(nèi)科疾病，保障手術(shù)的安全性并嚴(yán)格掌握手術(shù)并發(fā)癥。②盡可能縮短手術(shù)時間，減少出血。③早期幫助患者進(jìn)行積極的功能康復(fù)鍛煉。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.

［2］蔡迎峰，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評價及臨床意義［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(3):178

［3］吳海洋，李源.用DHS治療股骨粗隆間骨折的體會［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(2):73

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.

［5］朱通伯，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.