趙 永，崔松體，王喜賓，劉 朋

鄧州市第三人民醫(yī)院骨科鄧州474150

(2011-04-24收稿 責(zé)任編輯 趙秋民)

2003年5月至2010年5月，作者對(duì)26例急性胸腰段椎體骨折并發(fā)脊髓損傷的患者行后路椎管減壓、骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中男16例，女10例。年齡18～68歲。損傷原因:墜落傷14例，車(chē)禍傷10例，壓砸傷2例。骨折類(lèi)型按Denis分型［1］:屈曲壓縮型10例，爆裂型13例，骨折脫位型3例。損傷部位:T112例，T123例，L113例，L23例，T12并 L14例，L1并L21例;骨折塊突入椎管24例，占92.3%;后縱韌帶損傷、斷裂并椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂21例。脊髓功能按Frankel分級(jí)［2］:A級(jí)3例，B級(jí)8例，C級(jí)10例，D級(jí)5例。合并其他部位損傷:四肢骨折4例，脾破裂1例，骨盆骨折2例。全部病例均經(jīng)X線、CT及MRI檢查并確診。受傷至手術(shù)時(shí)間8 h至11 d不等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)中體位 依據(jù)術(shù)前X線片、CT及MRI資料確認(rèn)骨折椎體，采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者俯臥于脊柱手術(shù)托架上，使前胸及兩側(cè)髂嵴升高，C型臂X線定位，取以傷椎為中心后正中切口，分離背伸肌，顯露傷椎及上下正常椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部。

1.2.2 椎弓根定位 胸椎椎弓根定位點(diǎn)標(biāo)志:位于小關(guān)節(jié)的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3 mm處;腰椎椎弓根定位點(diǎn)標(biāo)志:固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)，即上關(guān)節(jié)突的頸背部(weineseein法)，該處椎板外緣有一典型的骨嵴，定點(diǎn)標(biāo)志緊靠此嵴外上方凹陷處［3］。依據(jù)胸腰椎不同部位選擇相應(yīng)的定位標(biāo)志，分別按上下兩個(gè)正常椎弓根為進(jìn)入點(diǎn)，以與正切面向內(nèi)傾斜約10°方向用絲錐鉆孔，放入金屬針標(biāo)記，應(yīng)用C型臂X線透視或拍片顯示位置正常，確認(rèn)在椎弓根及椎體內(nèi)，則依次放入椎弓根螺釘。

1.2.3 椎管減壓及骨折復(fù)位 切開(kāi)棘上韌帶、棘間韌帶，切除損傷部位棘突和椎板，顯露脊髓，根據(jù)其損傷程度行椎管探查。先保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根，細(xì)致剝離清除脊髓周?chē)[、碎骨片及突出的椎間盤(pán)組織等;若椎管前方骨折突入椎管，可行側(cè)前方減壓，用鈍器頂住突入椎管的骨塊，使之復(fù)位，若復(fù)位不理想，可行環(huán)狀減壓，取出骨塊，同時(shí)植骨。

1.2.4 骨折固定及關(guān)節(jié)融合 骨折復(fù)位及椎管減壓滿意后，安裝釘棒系統(tǒng)，將釘棒折彎6°～12°，適當(dāng)撐開(kāi)，旋緊自鎖螺釘?shù)母鱾€(gè)螺帽，使骨折復(fù)位達(dá)到椎體正常生理曲度或解剖復(fù)位，再次C型臂X線透視。位置滿意后，安裝橫連接桿，徹底清理術(shù)野，作兩側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素、激素等藥物，精心護(hù)理，預(yù)防褥瘡，一般1周左右鼓勵(lì)其做功能鍛煉，8～10周后在支具保護(hù)下起床活動(dòng)，可配合針灸、中醫(yī)中藥、高壓氧等治療措施，以利脊髓功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

26例患者隨訪6個(gè)月至7 a。骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定良好，術(shù)后椎體高度恢復(fù)均達(dá)90%以上，cobb角小于10°，無(wú)斷釘斷棒現(xiàn)象。見(jiàn)圖1。2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)術(shù)后俯臥位及對(duì)癥處理后痊愈。神經(jīng)功能恢復(fù)情況:術(shù)前3例A級(jí)患者中2例無(wú)恢復(fù)(1例為脊髓橫斷傷，骨折移位明顯;1例為雙節(jié)段骨折，脊髓毀損較重)，1例恢復(fù)到B級(jí);術(shù)前8例B級(jí)患者中5例恢復(fù)到C級(jí)，D級(jí)2例，E級(jí)1例;術(shù)前10例C級(jí)患者中6例恢復(fù)到D級(jí)，E級(jí)4例;術(shù)前5例D級(jí)患者均恢復(fù)到E級(jí)。術(shù)后復(fù)查，椎管受壓情況全部解除。植骨愈合良好。

圖1 同一患者手術(shù)前后X線表現(xiàn)A:術(shù)前;B:術(shù)后當(dāng)天;C:術(shù)后6 a。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 對(duì)胸腰椎不穩(wěn)定型骨折，尤其三柱損傷有脫位伴脊髓損傷者，均為該手術(shù)適應(yīng)證;對(duì)骨折椎管侵占率大于50%、后縱韌帶和椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂嚴(yán)重者，則可考慮施以前路手術(shù)。陸裕樸等［4］認(rèn)為，對(duì)于非橫斷的完全脊髓損傷，愈早手術(shù)愈好，傷后6 h內(nèi)為黃金時(shí)期;對(duì)馬尾斷裂傷應(yīng)于傷后24～48 h內(nèi)手術(shù);對(duì)于不完全性截癱，具備手術(shù)適應(yīng)證者，也應(yīng)盡早手術(shù)。作者認(rèn)為脊髓損傷后，機(jī)械性壓迫如不能早期解除，脊髓因壓迫出現(xiàn)血運(yùn)障礙，缺血壞死、液化等繼發(fā)損傷，最終成為永久性癱瘓。故若全身情況允許，對(duì)骨折合并脊髓損傷者，應(yīng)在急診情況下手術(shù)治療，愈早愈好;該組Frankel分級(jí)術(shù)前B級(jí)恢復(fù)到E級(jí)1例;術(shù)前C級(jí)恢復(fù)到E級(jí)5例，均為及時(shí)手術(shù)病例。若脊髓損傷較輕，癥狀無(wú)加重趨勢(shì)，可適當(dāng)延遲手術(shù)，以3～7 d內(nèi)手術(shù)為妥;若病史超過(guò)2周，因血腫機(jī)化、瘢痕形成而影響手術(shù)操作，則宜采用前路或側(cè)前方環(huán)狀減壓，亦可取得良好治療效果。

3.2 術(shù)中準(zhǔn)確定位的意義 術(shù)中準(zhǔn)確定位，確保椎弓根釘在椎弓根及椎體內(nèi)，為牢固固定骨折奠定基礎(chǔ)，對(duì)矯正脊椎生理曲度及防止高度丟失有重要意義。作者通過(guò)對(duì)26例患者的觀察，按1.2.2中的方法定位，可使椎弓根釘較準(zhǔn)確地植入設(shè)定的位置，達(dá)到良好的臨床效果。

3.3 術(shù)中植骨的必要性 對(duì)于胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷，術(shù)中行全椎板減壓，可導(dǎo)致后柱不穩(wěn)，即使釘棒系統(tǒng)固定后，也只能起到臨時(shí)固定支撐的作用，并不完全可靠，故行兩側(cè)橫突間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨融合非常必要，亦可行椎體間植骨，以保持后期椎體高度，減少cobb角的丟失，有效地防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 多節(jié)段椎體骨折的治療 多節(jié)段胸腰椎骨折合并脊髓損傷，多為高能量損傷所致，脊柱穩(wěn)定性及脊髓損傷較重，治療較困難。劉軍等［5］認(rèn)為手術(shù)應(yīng)首選不穩(wěn)定的骨折或伴有脊髓損傷的節(jié)段進(jìn)行，對(duì)伴有多節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)的骨折，各損傷階段均應(yīng)盡量手術(shù)。作者對(duì)4例雙節(jié)段胸腰段骨折患者，行長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)固定及椎管減壓，臨床效果滿意。

3.5 腦脊液漏的處理 該組2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，每天引流量達(dá)500 mL以上，經(jīng)調(diào)整為俯臥位，延長(zhǎng)拔管時(shí)間，4～5 d閉管。2 d后將引流管拔除，經(jīng)臨床觀察，切口均一期愈合。

3.6 術(shù)后康復(fù)治療 作者對(duì)26例患者均行定期隨訪，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)預(yù)防并發(fā)癥及腰背肌鍛煉、帶支具活動(dòng)，配合中醫(yī)中藥及針灸治療，有效地保持了脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)了脊髓功能的恢復(fù)。

［1］ Denis F.The three column spine and its singnificace in the classification of acute thoracloumbar spinal injuries［J］.Spine，1983，8(8):817

［2］田偉，王澍寰，榮國(guó)威.積水潭實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:583

［3］饒書(shū)城，吳之康.脊柱外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:358

［4］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991:802

［5］劉軍，李雄波.釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折45例體會(huì)［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(6):448