周村建 王莉 徐艷 鐘白玉 郝飛

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚性病科，重慶 400038)

1 臨床資料

患者男，65歲，重慶忠縣人，農(nóng)民。因面部結(jié)節(jié)斑塊伴癢半年于2009年12月25日就診。患者2009年5月額部出現(xiàn)一米粒大丘疹，伴瘙癢，自行外購藥 (不詳)外涂，無效后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按濕疹治療仍無效，后皮損漸擴(kuò)大，延至雙側(cè)面部，皮損中央出現(xiàn)壞死結(jié)痂。期間患者曾自行間斷外用草藥及蟾蜍皮外敷患處。近2個(gè)月感鼻腔干燥，摳抓后少許流血。就診時(shí)取額部皮損行病理檢查及真菌培養(yǎng)，病理檢查及真菌培養(yǎng)提示皮膚接合菌病，以皮膚接合菌病收入院。

體格檢查:入院體溫37.2℃，呼吸、血壓正常，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查:患者額部、眉間、上下瞼、顴部及周圍見一彌漫性浸潤性褐紅色斑塊，邊界較清，邊緣隆起，部分中央輕度壞死結(jié)痂，雙上瞼輕度腫脹，耳后、頜下未觸及腫大淋巴結(jié) (見圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)正常，血糖正常;胸部平片未見異常;電子喉鏡檢查:鼻腔黏膜干燥、點(diǎn)狀淺表糜爛，左鼻腔略狹窄，右鼻腔少許血痂附著，難以清除，鼻咽無異常。頭顱CT未見異常。組織病理:HE(蘇木精-伊紅染色)染色示表皮增生，真皮呈肉芽腫性炎癥浸潤，其中見粗大、無隔、透明、腫脹扭曲的菌絲;PAS(過碘酸錫夫氏)染色陽性(見圖2)。真菌培養(yǎng):組織塊接種于PDA(土豆培養(yǎng)基)斜面，25℃生長迅速，72 h后菌落長滿培養(yǎng)基斜面，呈淡黃色絨毛狀，菌落背面為亮黃色(見圖3)。小培養(yǎng)顯微鏡特點(diǎn):菌絲粗大，絲帶樣，無色透明，偶有分隔，可見分支。匍匐菌絲不明顯。假根豐富，可從菌絲體、孢囊?；蚰逸S長出。孢子囊較大，孢子囊孢子圓形或橢圓形，大小不均一 (見圖4)。分離菌株經(jīng)北京大學(xué)真菌和真菌病研究中心李若瑜教授等鑒定為多變根毛霉(Rhizomucor variabilis)。

治療:給予兩性霉素B靜脈滴注，5 mg/d開始，逐漸加大用量，至50 mg/d，共用量1 050 mg，治療過程中定期復(fù)查血鉀和心電圖，及時(shí)補(bǔ)鉀，患者無明顯不良反應(yīng)。后患者要求帶藥出院治療，出院時(shí)患者皮損炎性浸潤減輕，腫脹基本消退(見圖5)。出院后患者失訪。

圖1 治療前皮損:面部彌漫性紅色浸潤斑塊，部分中央壞死結(jié)痂 圖2 組織病理:粗大、無隔、腫脹扭曲的菌絲 (PAS，×400) 圖3 原代培養(yǎng):25℃、72 h長滿PDA斜面 圖4 小培養(yǎng):孢子囊較大，孢子囊孢子圓形或橢圓形，大小不均一 圖5 治療后皮損:浸潤減輕，皮損變平，壞死結(jié)痂減少Fig.1 Pre-treatment:diffused swelling plaques with slight necrosis in the face Fig.2 Histopathology:characteristic broad，non-septate hyphae in the tissue(PAS，×400)Fig.3 Primary culture:grew rapidly at 25 degrees on PDA slant Fig.4 Micro-culture:sporulation in sporangium Fig.5 Post-treatment:the swelling plaques alleviated after treatment

2 討 論

毛霉目真菌廣泛存在于自然界，屬腐物寄生菌，少數(shù)作為條件致病菌，引起人類毛霉病，較常見的有毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、根毛霉屬、小克銀漢霉屬等。毛霉目真菌引起的感染屬深部真菌病，又稱接合菌病。

毛霉病常見于糖尿病、腫瘤及免疫功能低下或缺陷者，可侵犯皮膚、黏膜、鼻竇、肺、胃腸道、腦，甚至可經(jīng)血行播散至全身各系統(tǒng)，病情常兇險(xiǎn)，可危及患者生命。近年來，國內(nèi)已報(bào)道多例由多變根毛霉引起的皮膚毛霉?。?-4］，部分患者無慢性病史及免疫低下，提示多變根毛霉的致病性不容忽視。由于毛霉菌在組織中易侵入血管壁，造成血栓，故常表現(xiàn)為感染處皮膚壞死、潰瘍，此特點(diǎn)可作為與其他皮膚深部真菌病的臨床鑒別要點(diǎn)。發(fā)生于面部的毛霉病?？汕址副歉]和顱內(nèi)，很快致患者死亡，我們報(bào)道的病例經(jīng)頭顱CT檢查雖無異常改變，但電子喉鏡發(fā)現(xiàn)鼻腔已出現(xiàn)腫脹和血痂，提示毛霉可能已向深部侵犯，如不及時(shí)治療，極有可能向顱內(nèi)發(fā)展危及患者生命。

多種抗真菌藥物可用于毛霉病的治療，如單用氟康唑或伊曲康唑治療均有效，但易引起耐藥的發(fā)生。目前對毛霉病的治療仍然首選兩性霉素B，但應(yīng)注意用藥的劑量及療程，且用藥應(yīng)個(gè)體化并注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

致謝:致病菌承蒙北京大學(xué)真菌和真菌病研究中心李若瑜教授協(xié)助菌種鑒定。

［1］李春陽，徐永豪.胡勤峰.多變根毛霉致面部皮膚根毛霉病1例［J］.中國真菌學(xué)雜志，2006，1(5):284-285.

［2］李春陽，李穎，胡志敏.多變根毛霉引起原發(fā)皮膚毛霉病1例［J］.臨床皮膚科雜志，2004，33(3):158-159.

［3］王愛平，李若瑜，王端禮，等.多變根毛霉引起破壞性黏膜皮膚毛霉病1 例［J］.中華皮膚科雜志，1994，27(1):51-52.

［4］李成龍，賈太和，武麗，等.新種多變根毛霉致原發(fā)性皮膚毛霉?。跩］.中華皮膚科雜志，1993，26(6):352-353.