金海 陳和忠 李志剛 楊立信 趙鐵軍 徐志云

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心胸外科，上海 200433)

肺部真菌病是臨床上少見的肺部感染，但隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的增加，臨床有逐漸增多的趨勢(shì)。該病缺乏特征性癥狀，痰真菌檢出率較低，易誤診和漏診。我科對(duì)2005年7月～2010年7月外科手術(shù)治療的15例肺真菌病進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男性9例，女性6例;年齡36～71歲，平均 (48.6 ±9.8)歲;病史1 周 ～2 a;體檢無(wú)癥狀發(fā)現(xiàn)肺部病變8例，有慢性咳嗽8例，伴咯血3例;10例無(wú)基礎(chǔ)疾病，有高血壓3例，糖尿病4例。纖維支氣管鏡檢查活檢明確為真菌感染3例，其余均不明確。CT檢查病灶直徑2.0～5.5 cm。術(shù)前診斷:肺癌8例，肺結(jié)核2例，多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌2例，肺部真菌感染3例;孤立性病變12例，其中左上肺葉1例，左下肺葉7例，右中肺葉2例，右下肺葉2例，雙肺多發(fā)性病變3例(見表1)。

1.2 治療方法

13例采用胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療，2例開胸手術(shù)，其中行肺葉切除術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)12例。術(shù)中常規(guī)行術(shù)中冰凍病理檢查。術(shù)后常規(guī)抗真菌治療1～6個(gè)月 (大多靜滴氟康唑4周左右，出院后改口服)。

2 結(jié) 果

全組無(wú)手術(shù)死亡，完全切除病灶12例，3例雙肺多發(fā)性病變行肺楔形切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗真菌治療6個(gè)月后雙肺病灶消失。切除標(biāo)本均行HE染色及PAS特殊染色等診斷為:隱球菌感染7例，曲霉菌3例和念珠菌5例。術(shù)后出現(xiàn)1例傷口感染，經(jīng)換藥后痊愈，無(wú)肺部感染及肺不張，無(wú)術(shù)后大出血、膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥;無(wú)早期手術(shù)死亡，均痊愈出院。全組術(shù)后均給予抗真菌治療，時(shí)限為4周～6個(gè)月。全組術(shù)后隨訪6個(gè)月～4 a，無(wú)膿胸、支氣管胸膜瘺的發(fā)生，無(wú)復(fù)發(fā)、全身播散;效果滿意。

3 討 論

3.1 肺真菌病的診斷

肺部真菌病是臨床上少見的肺部感染，但近年來(lái)臨床有逐漸增多的趨勢(shì)，由于缺乏特征性癥狀，痰菌陽(yáng)性率較低，易誤診和漏診。目前引起肺真菌病的真菌主要有三類:酵母樣真菌如念珠菌、隱球菌及球孢子菌，絲狀真菌如曲霉菌，其他如放線菌。從本組病例來(lái)看，隱球菌、曲霉菌及念珠菌是主要的致病菌。肺真菌病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽可伴有咳血，也可無(wú)任何癥狀，本組有3例出現(xiàn)咯血，其中2例出現(xiàn)大咯血而急診手術(shù)。因此，肺真菌病的術(shù)前診斷較為困難，易誤診為肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張。支氣管鏡刷洗及活檢可提高診斷率，是目前臨床上較為有效的診斷方法，而術(shù)中病理是明確診斷和指導(dǎo)手術(shù)的關(guān)鍵，本組所有病例均術(shù)中冰凍病理明確診斷后進(jìn)行進(jìn)一步治療，臨床效果滿意。

3.2 肺真菌病的外科治療方法

肺真菌病的診斷相對(duì)困難，藥物治療效果也并不理想，常用的藥物有兩性霉素B，氟康唑等。對(duì)于病變局限的團(tuán)塊樣病灶，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張外科手術(shù)治療［1-3］。而近年來(lái)胸腔鏡在胸外科廣泛使用［4］，創(chuàng)傷小，可同時(shí)對(duì)病變進(jìn)行診斷、鑒別診斷及治療，優(yōu)勢(shì)比較明顯。本組13例手術(shù)選擇胸腔鏡的方法，手術(shù)方式主要為肺葉切除1例;病灶楔形切除12例，術(shù)中明確診斷，楔形切除時(shí)應(yīng)盡可能保持切緣與病灶1cm距離。另外2例大咯血急診手術(shù)患者行開胸手術(shù)肺葉切除，對(duì)于有咯血癥狀患者應(yīng)選擇行肺葉切除，以免咯血復(fù)發(fā)，同樣肺真菌病易出現(xiàn)咯血甚至致命的大咯血，如果救治不當(dāng)可能導(dǎo)致患者死亡，本組就有2例病程較晚并發(fā)大出血而急診手術(shù)，經(jīng)積極救治后效果滿意。術(shù)后全部應(yīng)用氟康唑輔助治療1～6個(gè)月［5］，隨訪最長(zhǎng)4 a，效果均滿意。對(duì)于病灶局限的肺真菌病，應(yīng)首選手術(shù)治療，胸腔鏡輔助下肺楔形切除是首選的手術(shù)方式，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用有效的抗真菌藥物輔助治1～3個(gè)月，而雙肺感染以術(shù)后治療4～6個(gè)月、病灶消失為宜。

表1 患者主要臨床資料及手術(shù)方式Tab.1 Main clinical data and surgical methods

［1］Gossot D，Validire P，Vaillancourt R，et al.Full thoracoscopic approach for surgical management of invasive pulmonary aspergillosis［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):240-244.

［2］成向陽(yáng)，何建行，楊運(yùn)有，等.肺隱球菌病的外科治療［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(3):299-300.

［3］Brik A，Salem AM，Kamal AR，et al.Surgical outcome of pulmonary aspergilloma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(4):882-885.

［4］Ichinose J，Kohno T，F(xiàn)ujimori S.Video-assisted thoracic surgery for pulmonary aspergilloma［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10(6):927-930.

［5］Sagan D，Gozdziuk K.Surgery for pulmonary aspergilloma in immunocompetent patients:no benefit from adjuvant antifungal pharmacotherapy［J］.Ann Thorac Surg ，2010，89(5):1603-1610.