劉芳 桑紅 胡文星 孔慶濤 王雪連 王高峰 張敏 鄧德權(quán) 謝其美

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京 210002)

變態(tài)反應(yīng)性皮膚病 (Allergic diseases)是皮膚科常見病、多發(fā)病，近年發(fā)病率明顯升高。主要包括蕁麻疹、濕疹、特應(yīng)性皮炎等。早在1936年Wise和Sulzberger［1］發(fā)現(xiàn)一些哮喘可能與定植在足的皮膚癬菌有相關(guān)性，并且對(duì)皮膚癬菌的毛癬菌屬所衍生的蛋白敏感。近年國外學(xué)者越來越關(guān)注皮膚癬菌在哮喘病因?qū)W中的作用，但是與變態(tài)反應(yīng)性皮膚病相關(guān)性研究甚少，為了探討真菌感染與變態(tài)反應(yīng)性皮膚病之間的相關(guān)性，我們通過點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)方法檢測了我院門診173例合并淺部真菌感染的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病患者和180例無淺部真菌感染的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病患者變應(yīng)原陽性情況，探討真菌感染在變態(tài)反應(yīng)性皮膚病病因?qū)W中的作用。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

我院皮膚科門診2010年11月～2011年4月就診的慢性蕁麻疹、慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎患者。慢性蕁麻疹依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;慢性濕疹依據(jù)趙辨主編第四版中國臨床皮膚病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;特應(yīng)性皮炎依據(jù)Williams的特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):①近2周行抗真菌治療患者。②近3 d內(nèi)口服抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑患者。③妊娠期及哺乳期患者。④有腎上腺素禁忌患者。⑤有嚴(yán)重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)性疾病。通過詢問患者病史、臨床表現(xiàn)、體征及真菌直接鏡檢將患者分為實(shí)驗(yàn)組(變態(tài)反應(yīng)性皮膚病合并淺部真菌感染組)及對(duì)照組 (變態(tài)反應(yīng)性皮膚病未合并淺部真菌感染組)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

直接鏡檢 用消毒刀片刮取患者皮屑，加一滴10%KOH，加蓋玻片，適當(dāng)加熱光學(xué)顯微鏡下直接觀察，發(fā)現(xiàn)菌絲或者芽生孢子陽性者可明確為真菌感染并進(jìn)行分組。

點(diǎn)刺試驗(yàn) 受試者 所有實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者。

試劑 德國默克公司提供的18種變應(yīng)原(真菌變應(yīng)原9種及非真菌變應(yīng)原9種)。真菌變應(yīng)原:須發(fā)癬菌、特異青霉、新月彎孢霉、霉菌II(煙曲霉、蜂毛霉菌、特異青霉、芽霉菌屬、根霉菌屬及Serpula lacrymans的復(fù)合物)、煙曲霉、葡萄孢屬、多主枝彎孢霉、白念珠菌、交鏈孢菌屬。非真菌變應(yīng)原:粉塵螨、屋塵螨、蟑螂、動(dòng)物毛、雜草、懸鈴木屬、松屬、雞蛋、柳;生理鹽水陰性對(duì)照液及0.1%組胺陽性對(duì)照液。

點(diǎn)刺 (skin prick test，SPT)操作 部位選擇前臂屈側(cè)皮膚，生理鹽水清潔，先滴組胺陽性對(duì)照液和生理鹽水陰性對(duì)照液，后滴變應(yīng)原，吸管吸1滴試液，滴在皮膚上的標(biāo)記線旁，兩點(diǎn)距離≥2 cm，用點(diǎn)刺針垂直通過滴在皮膚上的滲液，輕快的刺入皮膚，使針尖下面有少量試液進(jìn)入皮膚，15～20 min后觀察并記錄皮膚反應(yīng)。

SPT結(jié)果判讀 陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):以變應(yīng)原與組胺所致風(fēng)團(tuán)面積比確定級(jí)別，比值＞1/4為“+”;比值≥1/2為“++”;陽性對(duì)照范圍相等為“+++”;＞2倍陽性對(duì)照范圍者為“++++”。陰性:無反應(yīng)或與生理鹽水陰性對(duì)照相同。

真菌培養(yǎng) 對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)并鑒定菌種。用消毒刀片刮下病灶皮屑，在生物安全柜內(nèi)接種于含放線菌酮的蛋白胨-瓊脂固體培養(yǎng)基，26℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng);菌落生長后，采取菌落在載玻片上，乳酸棉酚藍(lán)染色，顯微鏡下觀察鑒定菌種。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，符合偏態(tài)分布中位數(shù)(四分位間距)M(25%～75%)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組變應(yīng)原陽性率比較采用χ 2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組須發(fā)癬菌變應(yīng)原陽性率及真菌培養(yǎng)皮膚癬菌陽性率比較采用χ 2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組為173例合并淺部真菌感染的患者，男114例，女59例，年齡 (44.9 ±17.8)歲，其中慢性蕁麻疹112例，慢性濕疹61例，特應(yīng)性皮炎0例，合并其他過敏性疾病16例，變態(tài)反應(yīng)性皮膚病病程平均4 a，中位1(1～5)a。對(duì)照組為180例為未合并淺部真菌感染的患者，男107例，女73例，年齡 (29.6±15.6)歲，其中慢性蕁麻疹130例，濕疹44例，特應(yīng)性皮炎6例，合并其他過敏性疾病36例，變態(tài)反應(yīng)性皮膚病病程平均3 a，中位2(1～5)a。173例實(shí)驗(yàn)組患者淺部真菌病為手足癬 (89%)、甲真菌病 (33%)及體癬(5%)，其中足癬主要為浸漬糜爛型，甲真菌病主要為全甲毀損型;淺部真菌感染病史＜5 a占29.6%，≥5 a占 70.4%。

2.2 變應(yīng)原陽性結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組最常見的變應(yīng)原為須發(fā)癬菌128(74.0%)，其次為粉塵螨76(43.9%)、屋塵螨59(34.1%);實(shí)驗(yàn)組粉塵螨、屋塵螨陽性患者中分別有80.4%、83.0%的患者合并須發(fā)癬菌變應(yīng)原陽性。對(duì)照組中最常見的變應(yīng)原為粉塵螨 (53.3%)，其次屋塵螨 (42.8%)、蟑螂 (16.7%);對(duì)照組中須發(fā)癬菌變應(yīng)原陽性率21(11.7%)(見表1)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組慢性蕁麻疹患者須發(fā)癬菌、特異青霉、新月彎孢霉、煙曲霉陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其余變應(yīng)原陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組濕疹患者須發(fā)癬菌陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其余變應(yīng)原陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

表1 353例患者SPT陽性結(jié)果(以下不包括陽性結(jié)果+)Tab.1 Prevalence of inhalant allergens among 353 cases

2.3 真菌培養(yǎng)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者中有134例患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)并鑒定菌種，培養(yǎng)陽性率91.80%，其中皮膚癬菌陽性率72.39%，包括紅色毛癬菌 71(52.99%)、須癬毛癬菌19(14.18%)及絮狀表皮癬菌7(5.22%)，白念珠菌 9(6.72%)，其他真菌 17(12.69%)。實(shí)驗(yàn)組須發(fā)癬菌變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性率及真菌培養(yǎng)鑒定出皮膚癬菌陽性率比較χ 2=0.099，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.753)。

3 討 論

皮膚癬菌 (Dermatophytes)是寄生于角蛋白組織的淺部真菌，由毛癬菌屬、小孢子菌屬、表皮癬菌屬3個(gè)屬組成，主要引起頭癬、體癬、股癬、手足癬、甲真菌病等。近年皮膚癬菌病發(fā)病率逐年升高，為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。變態(tài)反應(yīng)性皮膚病是一種常見病、多發(fā)病，其病因復(fù)雜，慢性感染與變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān)性日益受到人們的關(guān)注，幽門螺旋桿菌感染在部分蕁麻疹病因?qū)W的作用已經(jīng)被證實(shí)。臨床中發(fā)現(xiàn)一些慢性蕁麻疹、濕疹患者多合并手足癬，我們推測慢性淺部真菌感染與變態(tài)反應(yīng)性皮膚病密切相關(guān)［5］。Wilson［6］曾報(bào)道1例合并甲真菌病的特應(yīng)性皮炎患者，伴有難治性手足濕疹，癬菌素變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)出現(xiàn)超敏反應(yīng) (immediate hypersensitivity，IH)，特異性IgE抗體升高，通過灰黃霉素抗真菌治療后濕疹樣皮損明顯改善，由此提出慢性皮膚癬菌感染可以加重異位性濕疹的癥狀。Hürlimann［7］報(bào)道了 2 例甲真菌病患者，真菌培養(yǎng)為紅色毛癬菌，其中1例伴有多年的變應(yīng)性結(jié)膜炎和支氣管哮喘，紅色毛癬菌變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，另外1例伴有面頸部嚴(yán)重皮炎，皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)IH，2例患者口服特比萘芬3個(gè)月后哮喘和皮損癥狀均明顯改善，但是治療中斷后癥狀再次加重，提示皮膚癬菌感染可以誘發(fā)哮喘、皮炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病。在此之前就有多個(gè)關(guān)于變態(tài)反應(yīng)性疾病合并皮膚癬菌感染個(gè)案報(bào)道，它們的共同特點(diǎn)是癬菌素皮內(nèi)試驗(yàn)出現(xiàn)IH、癬菌素特異性IgE抗體升高，抗真菌治療有效［8］。Ward［9］等利用斷發(fā)毛癬菌提取物對(duì)合并癬的多年哮喘患者進(jìn)行鼻黏膜及支氣管激發(fā)試驗(yàn)，出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性。此后該研究者用氟康唑100 mg/d治療11例合并手足癬的中重度哮喘患者，并與安慰劑對(duì)照，發(fā)現(xiàn)支氣管對(duì)癬菌素的敏感性和激素劑量均顯著降低，同時(shí)哮喘癥狀、肺功能和手足癬癥狀均顯著改善，為證實(shí)皮膚癬菌在哮喘的病因?qū)W中的作用提供了強(qiáng)有力的證據(jù)［10］。熊春萍［11］調(diào)查皮膚癬菌病患者伴有個(gè)人和/或家族過敏素質(zhì)的情況，同時(shí)檢測了患者的血清的IgE抗體，發(fā)現(xiàn)皮膚癬菌病患者，尤其病程長者，常伴有血清IgE升高及伴有過敏素質(zhì)。綜上研究均為散在個(gè)例報(bào)道和小樣本研究。

表2 慢性蕁麻疹、慢性濕疹患者SPT陽性結(jié)果比較Tab.2 Percentage of positive skin tests in groups of chronic urticaria and eczema

我們通過大樣本的設(shè)計(jì)研究結(jié)果表明，慢性蕁麻疹、濕疹患者實(shí)驗(yàn)組須發(fā)癬菌變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性率均明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者多合并長期嚴(yán)重的淺部真菌感染 (真菌感染病史≥5 a占70.4%)，從皮膚或指/趾甲分離鑒定的菌種主要為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌等毛癬菌屬，且合并皮膚癬菌感染的慢性蕁麻疹、濕疹患者須發(fā)癬菌變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性率高，這提示皮膚癬菌可能與慢性蕁麻疹、濕疹有一定的相關(guān)性，可能在部分合并皮膚癬菌感染的慢性蕁麻疹、濕疹患者的病因及發(fā)病機(jī)制中起重要的作用。實(shí)驗(yàn)組中皮膚或指/趾甲分離鑒定為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌的患者，須發(fā)癬菌變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)多表現(xiàn)陽性，我們推測皮膚癬菌可能產(chǎn)生共同的抗原物質(zhì)致敏。實(shí)驗(yàn)組患者足癬主要為浸漬糜爛型，甲真菌病主要為全甲毀損型，這兩種臨床分型是否宿主易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性皮膚病有待于進(jìn)一步研究。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Mungan［12］等研究須發(fā)癬菌變應(yīng)原在合并手足癬的哮喘患者中的敏感性結(jié)果一致，此外 Platts［13］也強(qiáng)調(diào)了“Trichophyton asthma”在重度哮喘中的地位，Matsuoka［14］等證實(shí)了癬菌素特異性 IgE抗體與哮喘的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并認(rèn)為難治性哮喘需要進(jìn)行癬菌素皮內(nèi)試驗(yàn)。以往對(duì)慢性蕁麻疹、慢性濕疹的變應(yīng)原檢測主要集中在粉塵螨、屋塵螨、花粉等，對(duì)真菌變應(yīng)原檢測較少 ，我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明真菌感染組中粉塵螨、屋塵螨陽性患者中同時(shí)合并須發(fā)癬菌變應(yīng)原陽性分別80.4%、82.99%，如果這部分患者單純予粉塵螨或屋塵螨脫敏治療，效果如何我們?cè)谶M(jìn)一步研究。

真菌感染灶通過何種途徑致敏?有研究者認(rèn)為合并皮膚癬菌的哮喘或者過敏性鼻炎患者，皮膚癬菌可能通過呼吸道吸入并定植在鼻黏膜或者肺，但是取這部分患者的肺和鼻黏膜、鼻竇標(biāo)本均未培養(yǎng)出相應(yīng)的皮膚癬菌［8，15］。足醫(yī)及指甲修剪師在修剪指甲中，經(jīng)常暴露于真菌顆粒污染的指甲灰塵，體內(nèi)有較高的IgE抗體，同時(shí)伴有哮喘或過敏性鼻炎癥狀，這表明如果癬菌素抗原蛋白在呼吸道疾病起作用可能是通過氣傳吸收［16］。我們推測淺部真菌感染致敏途徑可能是從感染的部位吸收了癬菌素衍生的蛋白，并認(rèn)為抗原蛋白吸收后引起T細(xì)胞致敏和產(chǎn)生IgE抗體，這些均在進(jìn)一步研究中。

4 結(jié) 論

本實(shí)驗(yàn)中，合并淺部真菌感染的慢性蕁麻疹、濕疹患者須發(fā)癬菌變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性率高于未發(fā)生淺部真菌感染的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病患者，提示皮膚癬菌感染可能是造成部分患者罹患變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的病因之一。我們認(rèn)為慢性蕁麻疹及濕疹患者，需要檢查是否合并真菌感染，同時(shí)進(jìn)行須發(fā)癬菌變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)檢測，并對(duì)合并淺部真菌感染的慢性蕁麻疹、濕疹患者予抗真菌治療，觀察這部分患者過敏癥狀改善狀況，從而進(jìn)一步評(píng)估淺部真菌感染在部分變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的病因?qū)W作用。

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