曾朝輝

(望城縣人民醫(yī)院 湖南望城 410200)

股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一,多見于老年人,隨著人口老齡化,轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢。雖然非手術(shù)治療骨折也能愈合,但髖內(nèi)翻畸形及因保守治療臥床時(shí)間長造成的一系列并發(fā)癥是屢有發(fā)生。筆者將2006年至2009年的股骨粗隆間骨折84例患者中行動力髖螺釘(dynamichipscrew,DHS)內(nèi)固定術(shù)與股骨近端鎖定板內(nèi)固定各42例做一對比分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例股骨粗隆間骨折患者中男26例,女58例,年齡67～84歲,平均72.3歲。按照Evans-Jensen分型,Ⅰ型32例,ⅡA型30例,ⅡB型22例。每例患者均有中、重度骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn),骨折前均能自理。入院后完善相關(guān)檢查,協(xié)同麻醉科、急診科,對患者傷后的全身狀況進(jìn)行術(shù)前評估,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間2～6d。內(nèi)固定方式分別選用DHS和股骨近端鎖定板,各42例。其中DHS組男10例,女32例,年齡(73.1±6.5)歲,Ⅰ型20例,ⅡA型16例,ⅡB型6例;股骨近端鎖定板組男16例,女26例,年齡(71.6±5.1)歲,Ⅰ型12例,ⅡA型14例,ⅡB型16例,2組年齡(t=0.832)、性別(χ2=1.003)、骨折分型構(gòu)成(χ2=3.339)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS內(nèi)固定術(shù) 采取硬膜外或全身麻醉,患者仰臥位,患側(cè)臀稍墊高,C型臂X線機(jī)透視下整復(fù),復(fù)位后將患肢置外展15°,屈髖約10～15°,稍內(nèi)旋位,以維持骨折復(fù)位狀態(tài),找出髂前上棘與恥骨聯(lián)合中點(diǎn),此點(diǎn)為股骨頭內(nèi)上緣體表投影點(diǎn)。將定位針沿股骨干夾角45°向上述中點(diǎn)鉆入,并注意前傾角。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后,測量導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸段的長度。沿定位針為中心縱行切開皮膚長約5.0～8.0cm。切開肌膜,鈍性分離至股骨,近側(cè)至粗隆頂點(diǎn)下1.0cm,遠(yuǎn)側(cè)至套筒接骨板尾端下方處,用絞刀沿導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)開一骨道,攻絲(對骨質(zhì)疏松明顯者不用攻絲),拔除導(dǎo)針,置入粗螺釘,將配套的3～5孔接骨板背向股骨干貼著插入,旋轉(zhuǎn)180°,裝上接骨板固定螺釘,C型臂X線機(jī)透視滿意后,沖洗切口,逐層縫合切口。

1.2.2 股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù) 皮膚切口前操作同DHS內(nèi)固定術(shù)。確定股骨大粗隆后,在其下2cm處切開皮膚,長約5cm,切開皮膚、皮下筋膜,將股骨近端鎖定板插入并貼附于股骨外側(cè),近端靠近股骨大粗隆外側(cè),用3顆固定針將股骨近端板固定在股骨頭內(nèi)及股骨頸部,C型臂X線機(jī)透視位置滿意后,在鎖定釘位置處切開皮膚,逐一固定自攻鎖定釘(一般固定滑動槽兩端的2個(gè)螺釘)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天可以坐起,并且使用持續(xù)被動活動關(guān)節(jié)治療儀進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。視患者具體情況多在3～6周部分負(fù)重,16周后完全負(fù)重。

表1 2組手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況(n=21,±s)

表1 2組手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況(n=21,±s)

注:P<0.05

?

表2 2組手術(shù)療效情況[(n=21),(±s),例(%)]

表2 2組手術(shù)療效情況[(n=21),(±s),例(%)]

注:P<0.05

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1.4 術(shù)后隨訪與療效判定

所有患者術(shù)后隨訪均在6個(gè)月以上,平均隨訪時(shí)間為(23±13)個(gè)月。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組間比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均切口長度、X線影像次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),術(shù)后引流量DHS組高于鎖定板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。2組的臨床愈合時(shí)間、優(yōu)良率、髖內(nèi)翻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),內(nèi)固定物切出率DHS組較鎖定板組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人,由于患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病,雖為低能量損傷所致,但若未得到及時(shí)有效的治療,容易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥;甚至因長期臥床而發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥[3]。因此有條件時(shí),無手術(shù)禁忌證的患者盡早進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。一般認(rèn)為傷后3～6d內(nèi)行手術(shù)治療為最佳時(shí)機(jī)。

股骨粗隆骨折患者手術(shù)治療的難點(diǎn)：(1)減少手術(shù)對老年患者的創(chuàng)傷。如減少術(shù)中的出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,盡可能少剝離斷端組織以利于骨折愈合,盡可能小的傷口以利于切口愈合。(2)適宜內(nèi)固定的選擇。目前治療股骨粗隆間骨折的方法很多,有髓內(nèi)釘、DHS、股骨近端鎖定板等等。但是在臨床治療中面臨的問題是由于骨質(zhì)疏松癥而如何選擇內(nèi)固定物。因此對于Evans－Jensen分型中的Ⅲ型骨折,有部分學(xué)者主張?jiān)缙谛腥斯りP(guān)節(jié)置換手術(shù)。筆者主要篩選了此分型中的Ⅰ型和Ⅱ型進(jìn)行對照性觀察分析。DHS設(shè)計(jì)的最初理念是加強(qiáng)固定,以便早期離床。DHS釘采用1枚較粗的螺釘,通過髓內(nèi)拉力螺紋釘和側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體,能有效防止髖內(nèi)翻,并使轉(zhuǎn)子下骨折有一個(gè)可靠支架。該釘最大的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)堅(jiān)固,且有加壓的功能,避免了釘尖冒出股骨頭的發(fā)生。鎖定板的固定起到一個(gè)支撐和橋接的作用,該固定系統(tǒng)主要是通過骨折兩端未受損的骨質(zhì),通過釘板鎖定系統(tǒng)保護(hù)骨折區(qū)的血運(yùn),該系統(tǒng)比較適合于管狀長骨的粉碎性骨折。股骨近端的鎖定板為解剖型板體,可以貼附于股骨粗隆外側(cè),通過固定于股骨頭、頸部以及其下的鎖定釘達(dá)到固定骨折端的目的。

從本組的資料分析,筆者認(rèn)為在治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定選擇上此2種內(nèi)固定物都可以選擇,但是對于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者仍建議首選鎖定板系統(tǒng)。DHS固定比鎖定板系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng),適合于骨質(zhì)良好的患者,但是對于骨質(zhì)疏松的患者DHS內(nèi)固定物的切出率要高于鎖定板組,而且DHS組術(shù)后引流量高于鎖定板組.

[1]Ruecker AH, Rupprecht M, Gruber M, et al. The treatment of intertrochanteric fractures: results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma,2009,23(1):22～30.

[2]Saltzherr TP, Borghans HJ, Bakker RH, et al. Proximal femur fractures in the elderly in The Netherlands during the period 1991-2004: incidence, mortality, length of hospital stay and an estimate of the care capacity needed in the future [J].Ned Tijdschr Geneeskd,2006,150(47):2599～2604.

[3]Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, et al. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture:results of a retrospective populationbased cohort study[J].Med Care,2006,44(6):552～559.