馬戟

尿道下裂是小兒重建泌尿外科中比較復(fù)雜的問題。首先，所涉及的器官很小，這不僅與年齡有關(guān)，也與疾病本身的特點(diǎn)(組織結(jié)構(gòu)小，性腺的內(nèi)分泌功能低下)有關(guān)［1］。筆者所在醫(yī)院2008年3月～2010年3月使用尿道下裂分期尿道成形術(shù)治療尿道下裂患兒48例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者所在醫(yī)院2008年3月～2010年3月住院48例尿道下裂患兒，年齡18個(gè)月～13歲，平均(9.6±2.4)歲。其中陰莖頭及冠狀溝型9例，陰莖體型36例，陰囊型3例;有19例合并輕到中度陰莖下曲畸形(根據(jù)手術(shù)中包皮脫鞘后所見)，再次手術(shù)者4例。術(shù)前常規(guī)檢查血睪酮，了解睪丸激素水平。對(duì)重度尿道下裂及并發(fā)雙側(cè)隱睪者檢查雙側(cè)腹股溝及盆腔彩超，并進(jìn)行染色體檢查排除真兩性畸形。

2.手術(shù)方法:尿道下裂分期尿道成形術(shù)分為兩期，第一期矯正陰莖下曲，以使陰莖充分伸直。3～6個(gè)月后，待切口皮膚完全軟化。再行二期尿道成形術(shù)。

(1)陰莖下曲矯正術(shù):沿尿道溝的兩側(cè)作直切口，并向尿道外口延伸，深達(dá)陰莖筋膜。在龜頭基底，距冠狀溝約2 mm處作橫切口，向兩側(cè)各切開約1～2 cm。徹底切除陰莖筋膜和白膜間尿道溝的纖維條索及發(fā)育不良的陰莖筋膜，剪斷尿道口兩側(cè)的陰莖筋膜。這時(shí)，陰莖海綿體即能伸直，同時(shí)尿道口的位置會(huì)向后退縮。陰莖腹側(cè)的創(chuàng)面可用局部陰莖皮膚或包皮覆蓋。如切口縫合時(shí)的張力大，可在背部作減張切口。

(2)Thiersch尿道成形術(shù)適用于陰莖下曲矯正后尿道外口在陰莖近1/3段，且陰莖皮膚比較豐富的尿道下裂。在陰莖腹側(cè)繞尿道外口作一“U”形切口，遠(yuǎn)端止于龜頭部。切口的一側(cè)在尿道溝的邊緣，距中線較近;另一側(cè)則距中線較遠(yuǎn)。皮瓣的寬度以新形成的尿道的直徑為度。分離距中線較遠(yuǎn)側(cè)的皮瓣，將皮舞向另一側(cè)翻轉(zhuǎn)過去，與另側(cè)邊緣作間斷縫合，以形成新尿道。充分游離并縫合兩側(cè)陰莖皮從，以覆蓋創(chuàng)面。如縫合時(shí)張力較大，可在陰莖背側(cè)作減張切口。

3.尿道下裂治愈標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)正位尿道口;(2)徹底矯正陰莖下彎;(3)陰莖外觀接近正常，成年后有正常勃起功能。

結(jié) 果

本組患兒中43例均為一期治愈，無并發(fā)癥，治愈率89.58%;發(fā)生術(shù)后尿瘺2例(發(fā)生率4.17%)，術(shù)后半年經(jīng)尿道修補(bǔ)后治愈;尿道狹窄3例(發(fā)生率6.25%)，經(jīng)尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均住院(8.4±0.5)d。

討 論

自從泌尿外科醫(yī)生在20世紀(jì)初開始修補(bǔ)尿道下裂以來，已經(jīng)有將近200種以上手術(shù)方式來重建尿道，如系帶切除術(shù)、尿道成形術(shù)、龜頭尿道口成形術(shù)、皮膚覆蓋術(shù)、陰囊成形術(shù)等。手術(shù)的目的是:矯正陰莖下曲畸形，尿道重建(尿道成形術(shù))。尿道下裂手術(shù)要解決許多問題，包括下裂的尿道、陰莖下曲、球型龜頭伴頭巾樣包皮，在嚴(yán)重的病例還有陰囊分裂等。還應(yīng)考慮手術(shù)的效果，隨后發(fā)生的患兒精神發(fā)育方面的后遺癥(尤其是需要多次手術(shù)及復(fù)雜手術(shù)的患兒)。尿道下裂主要的解剖異常為:尿道外口異位、陰莖下曲、頭巾樣包皮。根據(jù)尿道開口的解剖位置可將尿道下裂分為龜頭型、冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型和會(huì)陰型。Duckett則根據(jù)陰莖下曲糾正后尿道口的位置將尿道下裂分為前、中、后尿道下裂。尿道下裂常常合并的其他異常有隱睪、單睪丸、睪丸發(fā)育不良、陰囊水腫等。

20世紀(jì)60年代初，許多學(xué)者提出一期手術(shù)修復(fù)尿道下裂，到60年代和70年代的后期，這種手術(shù)的發(fā)展達(dá)到了頂峰。隨著新技術(shù)的發(fā)展。對(duì)陰莖下曲起源的認(rèn)識(shí)有了改變。人工勃起技術(shù)能使陰莖下曲的糾正更為理想，并為進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)開辟了道路，使一期手術(shù)修復(fù)尿道下裂的地位得到鞏固。Duckett等［3］描述了手術(shù)修補(bǔ)不同類型尿道下裂的特殊技術(shù)，并提出了尿道下裂學(xué)(hypospadiology)的概念。

其中經(jīng)典的Hodgson一期尿道成形術(shù)在小兒泌尿外科領(lǐng)域影響較深［4］。具體做法為:(1)矯正陰莖畸形:陰莖下曲矯正術(shù)是所有尿道下裂手術(shù)的基礎(chǔ)。以4號(hào)線貫穿龜頭作為牽引。沿冠狀溝做一橫切口，并向陰莖腹側(cè)尿道口延伸，保留尿道口周圍一圈皮膚，在陰莖筋膜與尿道海綿體白膜之間游離并切除尿道溝的纖維索，將陰莖皮膚向根部游離。為使陰莖充分伸直，可將尿道再向后游離1～2 cm。可用人工陰莖勃起的方法確定下曲是否得到完全矯正。如下曲矯正不完全，可進(jìn)行陰莖背側(cè)的白膜折疊術(shù)。(2)轉(zhuǎn)移包皮，形成尿道:牽引包皮內(nèi)外層交界處，在包皮背側(cè)適當(dāng)部位切一小口，使龜頭從中穿出，把包皮轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)。在小切口的遠(yuǎn)端的包皮內(nèi)層作兩條平行切日，使形成一皮瓣，以此皮瓣形成一直徑能容納10F導(dǎo)尿管的皮管，寄其與原尿道外口相吻合。

保留尿道板的一期尿道成形術(shù)也有較深遠(yuǎn)的影響［5］，手術(shù)步驟為:在陰莖腹側(cè)尿道板上作“U”形切口，保留尿道板0.4～0.5 cm，近端繞過尿道外口，遠(yuǎn)端距冠狀溝0.5 cm。切除陰莖腹側(cè)纖維束及陰莖筋膜直達(dá)白膜以糾正陰莖下曲。如下曲得不到糾正，則可游離尿道板，切除其下方的纖維組織，以求完全糾正陰莖下曲。然后在此基礎(chǔ)上，用帶蒂包皮內(nèi)板完成尿道成形術(shù)［6］。對(duì)于尿道成形術(shù)主要有:(1)Cecil尿道成形術(shù)［7］:適用于陰莖型及陰莖陰囊型的尿道下裂。在陰莖腹側(cè)作一“U”形切口，起自冠狀溝，后至尿道外口下方1 cm處。寬度以新形成的尿道的直徑為度。用6-0鉻制腸線作連續(xù)或間斷縫合皮瓣形成新尿道。在陰囊正中作一切口，其長(zhǎng)度與陰莖腹側(cè)的切日長(zhǎng)度相等。翻下陰莖，使重建的尿道貼近陰囊創(chuàng)面，間斷縫合陰囊陰莖皮膚。待3個(gè)子后，再將陰莖陰囊皮膚分開，使陰莖伸直。(2)Dens-Browne尿道成形術(shù)［8］:這種方法是用陰莖及陰囊皮條形成尿道，適用于各種尿道下裂。其方法是在陰莖腹側(cè)繞尿道外口作一“U”形切口，形成一個(gè)皮條。這個(gè)皮條不作縫合。在陰莖筋膜和自膜之間潛行分離兩側(cè)皮膚在陰莖背側(cè)作一減張切口。將兩側(cè)皮膚拉攏作減張縫合以包埋皮條。作恥骨膀胱造口術(shù)。

手術(shù)的并發(fā)癥主要有:尿道口狹窄、龜頭開裂及尿道日回縮、尿道皮膚瘩和尿道狹窄。對(duì)尿道下裂手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，應(yīng)詳細(xì)了解病史、既往的手術(shù)記錄，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。估計(jì)局部皮膚的可利用程度、陰莖下曲的程度(嚴(yán)重者重建手術(shù)前應(yīng)重新予以糾正)，行逆行性及排尿期尿道造影以了解尿道(包括既往手術(shù)形成的新尿道)的情況，必要時(shí)行內(nèi)鏡檢查以了解尿道病變的范圍及海綿體纖維化的程度、尿道皮膚瘺、尿道內(nèi)毛發(fā)、尿道憩室等情況。對(duì)既往尿道下裂手術(shù)修補(bǔ)失敗的病人［9］。尿道重建手術(shù)常常很困難。這主要是由于腹側(cè)陰莖下曲未得到完全糾正或再次發(fā)生陰莖下曲、尿道皮膚瘺、瘺口遠(yuǎn)段的尿道狹窄、尿道憩室和(或)尿道內(nèi)毛發(fā)。這些病人可能經(jīng)歷過多次手術(shù)，陰莖腹側(cè)有明顯的癱痕(累及白膜、海綿體和(或)新尿道、陰莖淺筋膜和皮膚)。因?yàn)榫植咳狈ρ┝己玫年幥o皮膚血使重建手術(shù)復(fù)雜化。此外，尿道床的瘢痕和質(zhì)量不好的移植物可使手術(shù)的并發(fā)癥增加。所有病人術(shù)后都應(yīng)留置6F硅膠導(dǎo)尿管1～2周，應(yīng)定期擠壓尿道以排出尿道內(nèi)的分泌物，以防分泌物積累而引起并發(fā)癥。

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